Aspectos Eticos del RCP y ECC
Introducción
El RCP y el ECC tienen la misma meta
como otras intervenciones medicas: preservar la vida, restaurar la salud,
aliviar el sufrimiento y deshabilitar límites. Una meta única de RCP es la
regresión de la muerte clínica, un resultado logrado solo por la minoría de
los pacientes. el desarrollo del RCP, puede tener conflicto con el deseo o
requerimiento del paciente en sus intereses.1, 2 las decisiones que
involucren el RCP por lo regular son complicadas y muchas veces son hechas en
segundos sin que los rescatistas sepan quien es el paciente o sepan de la
existencia de un avance directo. Los esfuerzos de resucitación pueden ser
inapropiados sí las metas del cuidado del paciente no son llevadas a cabo. En
algunas ocasiones la resucitación puede no ser la mejor manera de usar los
recursos médicos. La preocupación de costos por cuidados intensivos prologados
no deben de ser prioridad para los intentos en pacientes individuales.
El propósito de esta sección es guiar a los profesionales de la salud de ECC en tomar decisiones difíciles
para empezar o detener el RCP y
ECC. Esta es una guía general. Cada decisión debe de ser hecha por el
individuo, con compasión, basados en los principios éticos y la información
científica disponible.
Principios Éticos
Cuando se empieza y se acaba un intento de resucitación, la diferencia
entre normas culturales y éticas deben
de ser tomadas en cuenta. Sin importar que los principios de beneficio, sin
malicia, autónomos y justos parecen ser aceptados por todas las culturas, la
prioridad de estos principios puede variar entre las culturas. En Estados Unidos
se hace mayor énfasis en la autonomía individual del paciente. En Europa se
hace más énfasis en la autonomía del cuidador y su deber
de hacer la decisión del conocimiento del paciente. En algunas
sociedades el beneficio a la comunidad es más importante que la autonomía del
individuo. El médico debe de jugar un papel en la toma de decisiones al hacer
una resucitación. Información científicamente probada y los valores de
sociedad deben de guiar los esfuerzos del rescatista, mientras que al mismo
tiempo se debe mantener la autonomía de la cultura.
El Principio de la Autonomía de un Paciente
La autonomía de un paciente es
generalmente respetada éticamente y en muchos países por la vía legal. Sin
embargo, un paciente que puede comunicarse y puede dar su aprobación o
rehusares a la intervención, incluyendo RCP. En muchos países, incluyendo
Estados Unidos, los pacientes adultos tienen la capacidad, supuestamente, de
tomar decisiones a menos que una
corte declara incompetencia para tomar tal decisión. En otros países
las decisiones de la corte no son necesarias para establecer la
incompetencia basándose en
enfermedades psiquiátricas.
En verdad las decisiones requieren que el paciente reciba y entienda
con precisión la información acerca de su condición y su pronóstico, la
naturaleza de la intervención propuesta, las alternativas y el riesgo y
beneficio. El paciente debe poder deliberar y escoger entre las alternativas y
debe poder relacionar la decisión
a un marco estable de valores. Cuando haya duda, el paciente
debe declararse incompetente. Cuando
la capacidad de tomar decisiones sea temporal por factores como
enfermedad, medicamentos o depresión, el tratamiento de estas condiciones puede
restaurar su capacidad. En una emergencia, las preferencias del paciente pueden
ser inciertas, con poco tiempo de tomar una determinación.
En ese instante es prudente dar un cuidado medico estándar.
La gente rara vez planea para una enfermedad futura. Muchas no desean
prepararse desde antes para tomar
decisiones o discutir un RCP. Los médicos discuten sobre esto con sus pacientes
más enfermos. Muchos pacientes tienen un vago entendimiento del RCP y sus
consecuencias. El público generalmente sobrestima la probabilidad de sobrevivir un paro cardiaco. Algunos
pacientes se negativa al RCP porque existe la posibilidad de sobrevivir con un déficit
neurológico. De hecho, en muchos estudios la calidad de vida del sobreviviente
de un paro cardiaco ha sido
descrita como aceptable.3
El médico y el paciente pueden diferir sobre la percepción de calidad
de vida. Los médicos tienen la
obligación de determinar si su paciente entiende el resultado del RCP.
Tomar la decisión adecuada esta en el buen entendimiento y, de ser
necesario, la discusión de preceptos y resultados. Esta meta puede ser
comparada con la misconcepción del
médico. Muchos médicos, por ejemplo, no
pueden predecir exactamente la probabilidad de sobrevivir un paro cardiaco. Los
pacientes sin oportunidad de dar un consentimiento bien informado sobre la
resucitación continua siendo un reto para los cuidadores.
Existen evidencias que sustituyen el actuar por el paciente que han
perdido la capacidad de tomar decisiones, no siempre reflejan la preferencia del
paciente. Aproximadamente un tercio de
los pacientes con enfermedades renales crónicas tomarían la decisión
sustituta, incluso si esta decisión contra
dice su propio deseo.4 Es muy útil establecer las preferencias del
paciente desde antes al discutir el tema cuando se le da admisión al hospital,
pero los pacientes no deben de ser forzados a dar ordenes desde antes.
Instrucciones por Avanzado y Deseos en Vivir
Instrucciones por avanzado es el
termino aplicado a cualquier expresión o pensamiento de una persona, deseos o
preferencias para el cuidado del final de su vida. Muchas veces las
instrucciones dadas limitan el cuidado, incluyendo la resucitación de un paro
cardiaco. Las instrucciones pueden estar basadas en conversaciones,
instrucciones escritas, deseos de vida o poderes de abogados para el cuidado se
su salud. Mientras estén competentes, las conversaciones del paciente con
familiares, amigos o físicos son las instrucciones más comunes. En los Estados
Unidos y otros países la corte considera las instrucciones por escrito más
confiables que la memoria o conversaciones. El seguir las instrucciones de un
paciente que ha perdido la capacidad de tomar decisiones respeta su autonomía y
es recomendada ampliamente.
Precedentes legales en Estados Unidos han sostenido que las
instrucciones no pueden ser usadas para cortar el dinero para su tratamiento a
menos que las siguientes condicione existan:
·
El paciente de autorización.
·
El paciente tenga una
condición terminal certificada por 2 médicos o
·
El paciente está en un
estado vegetal persistente certificado por 2 médicos, incluyendo 1 con
experiencia en evaluar las
funciones cognitivas.
En un deseo en vida el paciente da instrucciones al médico sobre el
cuidado medico que debe de dar si
el paciente tuviera una enfermedad terminal sin posibilidad de tomar decisiones.
Un deseo de vida constituye una evidencia clara de los deseos del
paciente y pueden ser legalmente forzadas
en la mayoría de los Estados Unidos. Otros países no reconocen un
requerimiento legal para que los cuidadores sigan instrucciones.
Los deseos en vida e instrucciones por adelantado, una vez declaradas,
deben de ser reconsideradas periódicamente. Mientras se recuperan o decaen en
una enfermedad crónica, la gente inevitablemente cambia de percepción sobre su
calidad de vida y sobre la importancia de vivir días o semanas más. Las
preferencias del paciente pueden no ser consideradas por 2 meses. En un estudio
de SOPORTE, 4 los pacientes que escogieron inicialmente “No intente
resucitación” (DNAR) ordenar cambiar más
seguidos que los que inicialmente escogieron RCP. Los pacientes enfermos tienen
un deseo de no morir muy profundo. Los cuidadores
tienen una orientación a subestimar este deseo. Cada individuo debe de
poder dar sus instrucciones, y luego poder reconsiderarlas a intervalos regulares.
Acto de Autodeterminación del Paciente
El Acto de Auto determinación del Paciente de 1991 requirió que los
cuidadores en institutos y administradores de organizaciones de cuidado
preguntaran sí el paciente tenía instrucciones. Los cuidadores de
un instituto se les pide facilitar la culminación de sus instrucciones
si el paciente lo desea. Aunque este Acto fue diseñado para apoyar el uso de
instrucciones, hay poca evidencia que haya ocurrido. A pesar de las leyes y
educación, las instrucciones han tenido un impacto mínimo en las decisiones de
resucitación en los Estados Unidos. Tal ley no existe en otros países.
En el estudio de APOYO, 5 las instrucciones por adelantado
tienen poco impacto en el cuidado del paciente a pesar de un cuidado intensivo
de educación para cuidadores y pacientes. Menos de 40% de 9000 pacientes con
enfermedades serias hablan sobre sus preferencias sobre RCP con sus médicos, y
solo el 20% se prepara. Las instrucciones por adelantado no afectan las
decisiones 4 de resucitación. Las instrucciones por adelantado dan
información útil para los clínico y poder ayudar a los pacientes a entender y
guiar sus decisiones clínicas.
Decisiones Tomadas por un Sustituto
En los Estados Unidos, cuando un paciente pierde la capacidad normal
metal, un familiar cercano o amigo se convierte en su sustituto para tomar
decisiones. Sin embargo, los procesos legales pueden seguir y pueden resultar
muy largos o revisiones del caso de manera muy superflua, aun cuando el
procedimiento sea expedito.
Los pacientes competentes que anticipan su incompetencia pueden
designar a un sustituto o un abogado que decida por el cuidado de su salud.
Abogados con poder, típicamente permite que tome la decisión el
familiar o el amigo cercano, si el paciente pierde la habilidad de hacerlo por
el mismo. Los sustitutos deben basar sus decisiones en los deseos expresados por
el paciente antes si se saben; si no, el sustituto decide conforme a los
intereses del paciente. En algunos países, los familiares no tienen derecho
legal para ser sustitutos. En Europa los sustitutos son muy raros. A diferencia
de un testamento en vida, que aplica hasta el final de la enfermedad, el
sustituto y el abogado con poder entran en vigor cuando el paciente no pueda
tomar decisiones por el mismo
En algún momento los adultos deben de hacer un lista con sus
instrucciones y los nombres de sus sustitutos y de las personas que recibirán
un poder que dure para arreglar los problemas de salud y el estado sobre el
tratamiento para su vida.
Los niños deben de estar involucrados en la toma de decisiones de
acuerdo con su nivel de madurez y deben de ser cuestionados
sobre el cuidado de su salud cuando sea posible. En algunos caos es difícil
y controversial. En estos casos el físico que lo atiende debe consultar con un
colega que no este directamente ligado con el paciente. El consultar ayuda a
asegurar que no se obre de mala fe y no se hagan juicios de valores personales y
se debe de explica a los cuidadores que no pueden forzar al paciente a seguir
sus puntos de vista y actitudes. La consulta asegura que todos los puntos de
visitar y alternativas se deben considerar
con cuidado. La opinión del médico de cabecera de la familia puede
tener un valor importante.
Comités de Ética Hospitalaria
En los Estados Unidos y otros países,
los hospitales deben de tener clínicos consejeros. Quienes van dan consejo son
miembros, usualmente, de comités éticos o bioéticos calificados para apoyar
una resolución medica/ ética y para servir como consultorio y consejero.
Existen variaciones considerables entre hospitales con respecto a los comités
de responsabilidad, autoridad, membresía, acceso y protocolos de procedimiento.
Los hospitales deben de desarrollar una declaración explícita sobre estos
temas.
El Principio de Inutilidad
El tratamiento médico es inútil si
su meta no es lograda. Los 2 determinantes más grandes de la inutilidad médica
son tiempo de vida y calidad de vida. Una intervención que no pueda establecer un
incremento de vida o de calidad de vida es inútil. En la resurrección una
definición cualitativa de inútil debe de incluir una probabilidad baja de
sobrevivir y una baja calidad de vida después. Los factores claves de la
enfermedad latente antes del paro cardiaco y un estado que se espera después de
la resucitación. El termino inutilidad
cualitativa implica la posibilidad de esconder juicios de valores. La
correlación entre la evaluación calidad de vida por los físicos y la
supervivencia puede ser pobre.
Un balance cuidadoso del tiempo de
vida y la calidad de vida del paciente deberá determinar si el RCP es
apropiado. El RCP es inapropiado cuando la supervivencia no es esperada o si el
paciente tiene posibilidad de
sobrevivir pero sin la habilidad de comunicarse. Este tema se vuelve más difícil
con los cambios legales, culturales o expectativas personales. El valor de la
vida en un paciente que está incapacitado de comunicarse se ve de manera
diferente por diferentes culturas.
El mayor dilema en tomar decisiones
sobre la inutilidad de un centro de tratamiento sobre la oportunidad de supervivencia del paciente y las
decisiones tomadas. ¿Cuándo el rango de vida
de un hospital es tan bajo que la resucitación no debe darse al paciente
aunque lo pida- 5%, 1%, .5%? Aunque el prolongar la vida y regresar la
consciencia son la meta para los médicos
¿Quién? Determina la meta del individuo ¿Es la meta de un paciente con
enfermedad terminal vivir uno o dos meses más sí se le da resucitación?6
¿Quién decide lo que es apropiado para llamársele meta y qué
constituye algo inútil- el
cuidador e a un lado de la cama del paciente? ¿El paciente o la familia? ¿Un
consejo de expertos? Los valores
del paciente, del cuidado y la sociedad local son factores importantes para
responder éstas preguntas
La manera ideal es que esta decisión
sobre estas preguntas no deben hacerse durante el paro cardiaco.
Como se cita arriba, el físico puede ser exacto para predecir el
resultado de la resucitación de un paro cardiaco, y la idea del individuo puede
ser otra. El marco teórico sobre estas decisiones sobre inutilidad pueden ser
logradas por un consejo social.7 Las discusiones
y debates entre cuidadores profesionales y público
buscan llegar a un punto medio basado en los valores sociales.
Los pacientes y familiares pueden
preguntar al físico si puede dar cuidados que pueden ser inapropiados. Los físicos
no están obligados a dar tal cuidado cuando hay un consenso científico y
social que tales tratamientos pueden ser inútiles. Algunos ejemplos de RCP para
pacientes con síntomas irreversibles de muerte, como rigor mortis, decapitación
o descomposición. En suma, los cuidadores no están obligados a dar RCP si no
habrá ningún beneficio de éste ni de apoyo de vida de cardiovascular avanzado
(ACLS). Por ejemplo, RCP no va a restablecer la circulación en un paciente
quien tiene un paro cardiaco que es terminal y ocurre a pesar de un excelente
RCP debido a un shock cardiaco o un séptico progresivo.
Más allá de estas circunstancias
clínicas, la resucitación debe de darse a todos lo pacientes que quieran a
menos que haya una evidencia de
inutilidad cuantitativa. La
inutilidad cuantitativa implica que la supervivencia no es esperada después del
RCP bajo algunas circunstancias. Varios factores que predicen una prognosis al paciente después de la resucitación han
sido investigadas en estudios bien diseñados para múltiples instituciones. Las
variables de un paciente pueden incluir enfermedades mórbidas y su medicamento.
Las variables del paro cardiaco incluyen los testigos del paro, ritmo inicial y
factores de sistema incluyendo el tiempo de RCP, desfibrilación y ACLS. Ningún
factor o combinación de factores, como mortalidad o paros asistólico, tiene el
criterio de inutilidad cuantitativa. Un paciente con cáncer
metastico puede tener una buena salud relativamente y puede tener un paro
cardiaco incidental. Estudios recientes han demostrado que el 10% de los
pacientes con cáncer metastico sobrevive a las descargas de los hospitales. De
estos pacientes, 4% sobrevive por un año.8-10 Un sistema de marcador
usando un paciente o variables de resucitación con una sensibilidad aceptable
para predecir con exactitud un
resultado pobre universal no está accesible.
Para los recién nacidos, la
información prenatal sobre la edad de gestación o anomalías congénitas puede
ser incierta y las predicciones de los resultados pueden no ser exactas. En
estos casos un juicio de terapia y una asesoría adicional sobre el infante
puede dar un diagnóstico más exacto y la información pronosticada se presenta a la familia, permitiendo que estén mejor
informados para saber si seguirán apoyando o se retiraran. Los nuevos
desarrollos en cuidado intensivo y cambios neo-natales y resultados requieren de
una re-evaluación continua de la edad de gestación y de los criterios para no
iniciar la resucitación. La información actual, apoya la creencia que la
resucitación de niños inmaduros o con
extremadamente bajo peso e infantes
con defectos en ciertos cromosomas o defectos anatómicos es raro que sean
rescatados o si lo son que no sufran de discapacidades extremas. Esto constituye
una inutilidad cuantitativa y cualitativa. Para estos infantes, el no intentar
una resucitación en la sala de partos, idealmente después de discutirlo con la
familia, es apropiado.
Criterio
para No Iniciar el RCP
La evaluación científica ha
mostrado que no hay un criterio claro para predecir la inutilidad del RCP con
exactitud. Por eso, se recomienda a todos los pacientes que tengan un paro
cardiaco reciban resucitación a menos que:
·
El paciente tiene una orden de DNAR valida.
·
El paciente tiene signos de muerte
irreversible: rigor mortis, decapitación.
·
No existe ningún beneficio físico que pueda
ser esperado debido a que las funciones vitales se han deteriorado a pesar de
una terapia máxima para tales condiciones para condiciones como progresión séptica
o un shock cardiogenico.
·
Los intentos de resucitar en el cuarto de
labor es aprropiado para recén nacidos con
-
Gestación confirmada menos a 23 semanas o
peso menosr a 400g.
-
Anacefalía
-
Trisomía confirmada 13 o 18.
Criterios
para Terminar los Esfuerzos de Rescate
En los hospitales la decisión de
terminar con los esfuerzos de resucitación
queda en manos del físico que este tratando. Los cuidadores
profesionales pueden entender al paciente, las características del paro, y los
factores significativos que pronostican la importancia de la resucitación. Esto
incluye el tiempo de RCP, tiempo para desfibrilación, enfermedades, estado pre-
paro, y el inicio del ritmo del paro. Ninguno de estos factores solos o
combinados pueden dar una predicción clara del resultado.11 el
factor más importante asociado con los resultados bajos es el tiempo de
esfuerzos para resucitar.12-16 la oportunidad de salir del hospital
vivo y con daños neurológicos nulos es disminuyendo el tiempo de rescate.17-
20 los clínicos deben de re- evaluar constantemente el
estado del paciente. La responsabilidad clínica debe de parar
los esfuerzos de resucitación cuando el o ella lo determine con un alto
grado de seguridad que la víctima con paro no responderá a un esfuerzo con
ACLS. (Ver abajo para discusiones futuras.) No existe un criterio confiable
disponible para determinar el resultado neurológico durante el paro cardiaco.
Estudios científicos existentes han
demostrado que, en ausencia de factores mitigantes, los esfuerzos re resucitación
prolongados en adultos y niños son rara vez exitosos y pueden ser discontinuos
si no hay un regreso de circulación espontanea dentro de los 30 minutos
de haber conectado el ACLS. Si
regresa la circulación de manera espontanea de cualquier duración, puede ser
apropiado considerar el esfuerzo de resucitación. Otros temas, como sobre dosis
de droga y pre- paro severo de hipotermia (ej, casi ahogo en aguas heladas) debe
de ser considerado el extender los esfuerzos de resucitación.
Para infantes recién nacidos, los
esfuerzos discontinuos de resucitación pueden ser apropiados si la circulación
espontanea no a regresado después de 15 minutos. La falta de respuesta
y una resucitación extrema por menos de 10 minutos trae un pronostico
pobre para la supervivencia o par a la supervivencia sin discapacidades. 21-
24
Ordenes
de DNAR
A diferencia de otras intervenciones
médicas, el RCP es iniciado sin la orden de un físico bajo una teoría del
tratamiento de emergencia. En los Estados Unidos la orden e un físico es
necesaria para dar el RCP, pero puede no ser tomada en cuenta en otros países
bajo circunstancias específicas. Por ejemplo, ya que las ambulancias de los físicos
están muy llenas mucho más comunes en Europa, esos físicos pueden tomar esas
decisiones por ellos mismos, si tener que hablar por teléfono a un sistema
medico separado. Muchos pacientes discuten sus opciones de resucitación, pero
los físicos regularmente dudan al iniciar la discusión ya que es inapropiado
preocupar al paciente que puede caer en un estado de ansiedad. Hay buena
evidencia que este no es el caso.
El termino más común usado
no resucita (DNR) puede ser mal entendido. Esto sugiere que la resucitación
sería exitosa si se lo propone. El termino no
intente resucitación (DNAR) puede indicar más claramente
que el éxito de la resucitación no siempre se logra. Los términos DNR,
DNAR y no RCP son usados, las costumbres locales determinan cual se prefiere. El
termino DNAR se usa como recordatorio en este capitulo.
En los Estados Unidos, el precedente
legal ha definido los requerimientos específicos antes y en instrucciones por
adelantada pueden ser usadas para detener el RCP. Las ordenes escritas de DNAR
no son instrucciones en un hospital y los requerimientos legales no aplican. La
visión del DNAR puede ser ambigua. Una orden de DNAR no abarca intervenciones
como administración de fluidos, nutrición, oxigeno, analgésicos, agentes
antiarrítmicos o vasopresor. Algunos pacientes pueden escoger aceptar
desfibrilación y compresiones de pecho pero no la entubación o ventilación
artificial. La orden de DNAR puede ser escrita por el individuo en
circunstancias clínicos especificas y deben de ser revisadas a intervalos
regulares.
Algunos físicos discuten el RCP
cuando los pacientes están en riesgo de un paro cardiopulmonar. La posibilidad
de un paro cadiopulmonar se hace más clara a medida que la condición del
paciente empeora. El paciente ya no puede tomar decisiones. Cuestionar a los
pacientes refuerza la creencia que la discusión sobre las ordenes de DNAR
significa un pronostico. Las discusiones selectivas pueden ser también
inequitativas. Los físicos discanten el DNAR con los pacientes que tienen SIDA
o cáncer que con los pacientes con enfermedades en la arteria coronaria,
cirrosis u otras enfermedades con pronósticos similares.8 los físicos
deben, dentro de la razón considerar iniciar la discusión de RCP con adultos admitidos para una cirugía o con sus sustitutos.
Pacientes con enfermedades
terminales pueden sentir miedo al abandono y al dolor más que a la muerte. En
discusiones con tales pacientes, los físicos necesitan hacer énfasis
en sus planes de control del dolor y dar comodidades y su cuidado en
general inclusive si la resucitación es negada.
Para empezar a tomar las decisiones
el físico debe de dar sus recomendaciones basadas en el juicio medico del
paciente. Los pacientes y sus sustitutos tienen el derecho de escoger la opción
medica apropiada en base al asesoramiento del beneficio relativo, riesgos y de
las intervenciones propuestas. Esto
no implica el derecho de exigir opciones más allá de las opciones basada en el
juicio apropiado de un medico. Los físicos no requieren dar cuidad que viole
sus propios principios éticos. En tales casos ellos pueden escoger transferir
el cuidado a otros cuidadores.
Los conflictos de interés pueden
llevar al paciente a hacer decisiones que no sean lo mejor para su niño.
El consultar por fuera debe de hacerlo el paciente, sustituto o padres si
no pueden ponerse de acuerdo con el curso de acción del médico. En tal caso el
físico puede pedir asistencia a otro, el físico de la familia, el comité de
ético del hospital, o- como último recurso en casos pediátricos - una agencia
gubernamental de cuidado de niños. Un numero de niños con condiciones crónicas
o amenaza de vida potencial viven bajo el cuidado de horfanatorio bajo la
jusdicción del Estado. Ambigüedades sobre la toma de decisiones
de la autoridad, en este caso los guardianes, especialistas en RCP y
quienes apoyan la vida, deben de ser resueltos.
Las decisiones para llevar hasta el
limite los esfuerzos de rescate deben de ser comunicados a todos lo
profesionales que estén
involucrados en el cuidado del paciente. Tal interacción da un margen de
información más amplio, asegura que los encargados estén completamente
informado y ofrece la oportunidad de discutir y resolver conflictos. Las ordenes
DNAR no tienen complicaciones al limitar a otros las formas de tratamiento.
Otros aspectos del tratamiento deben de ser documentados por separados y
comunicados. Admitir un paciente con DNAR a una unidad de cuidado intensivo va
con la idea de que todos los pacientes tienen el derecho de tener el mejor
cuidado posible, sin que importe la existencia de un DNAR.
Las ordenes DNAR deben de ser
revisadas antes de cirugía por el
anestesiólogo, el cirujano el paciente y el sustituto para determinar la
capacidad en la sala de operaciones y la recuperación postoperatoria.
Temas Éticos Sobre Resucitación Fuera del Hospital
No
dar el RCP al Principio Contra Retirar el RCP al Final
El entrenamiento básico para el
apoyo de vida le urge a la mayoría de los ciudadanos que responden a u parao
cardiaco para realizar RCP. Los cuidadores profesionales se espera que den BLS y
ACLS como parte de us responsabilidad profesional. Sin embargo hay excepciones:
·
Cuando una persona está muerta, obvios
signos clínicos de muerte irreversible.
·
Cuando los intentos de hacer RCP colocarían
al rescatista en una posición de peligro físico
·
Cuando el paciente o el sustituto indican que
la resucitación no es necesaria.
Ni los ciudadanos ni los
profesionales deben de hacer un juicio sobre el presente o futura calidad de
vida de una víctima con paro cardiaco basados en el estado neurológico actual
o anticipado. Tales juicios premeditados son
muchas veces poco exactos. La calidad de vida no se debe de usar como criterio
para no dar RCP. Las condiciones en el daño cerebral son irreversibles o la
muerte cerebral no puede ser adivinada.
En Europa y otros países, el basto
equipo en las ambulancias ayuda a muchos problemas descritos en instrucciones
hechas por adelantado, declaraciones DNAR y pronunciamientos de muerte. En los
Estados Unidos, los protocolos EMS deben de reconocer y planear para adultos y
niños que tienen instrucciones
limitando su resucitación. Los protocolos de DNAR fuera del hospital deben de
ser claros para el físico, paciente, miembros de la familia, seres queridos
cuidadores pre- hospitalarios profesionales. Las decisiones tomadas por la
familia y el paciente pueden ser leídas mal en el evento del final de vida,
expectaciones y el valor del RCP. Las instrucciones toman muchas formas, como
instrucciones escritas en la cama por un físico, identificación den la
cartera, brazaletes de identificación y otros mecanismos aprobados por la
autoridad EMS local.
Cumpliendo
las Instrucciones Fuera del Hospital
El sistema de EMS de Washington en
los Estados Unidos ha adoptado un brazalete de “no RCP” que permite que el
personal de EMS que da cuidado y cuida sus necesidades no tenga la obligación
de intentar una resucitación. Un estudio en el condado King, Washington, mostró
que los brazaletes de “no RCP” detenían al sistema EMS de dar una
resucitación completa cuando una persona usaba este brazalete y tenía un paro
cardiaco. En el lado negativo, el estudio reveló que algunos pacientes o sus
familiares y amigos sabían del sistema. Todavía más, algunos médicos
familiares, oncólogos, internistas y otros cuidadores profesionales sabían del
sistema o lo implementaron en su práctica.
En algunos casos puede ser difícil
determinar si la resucitación debe de ser iniciada. Por ejemplo, los miembros
de la familia, individuos, los médicos de la familia piden RCP para el paciente
a pesar de la existencia de DNAR. Los profesionales de EMS deben de iniciar el
RCP y ACLS si hay una buena razón para creer que la orden DNAR no es válida,
que el paciente hubiera cambiado de opinión o que lo mejor para el paciente está
en duda. Debe de iniciares el RCP y ACLS en casos que hay una duda razonable.
RCP u otros apoyos de vida pueden ser parados después de que nueva información
llegue. Algunas veces, dentro de los primeros minutos de haberse inciciado el
proceso, los parientes u otro personal médico llega y confirma que el paciente
ha expresado claramente su deseo de no tener resucitación.
Las ordenes de DNAR fuera del
hospital no deben de ser confusas ya sea con instrucciones o deseos en vida. Las
instrucciones hechas por adelantado son declaraciones hechas por individuales
sobre el nivel de cuidado médico que quieren si pierden la facultad de tomar
decisiones. Las instrucciones y deseos en vida requieren interpretaciones por
los físicos y necesitan ser formulado dentro del plan de tratamiento con
ordenes específicas para la resucitación que son consistentes con los deseos
del paciente. La existencia de un deseo de vida no es necesariamente el ir de la
manera más agresiva por ayuda médica o RCP. Un deseo de vivir puede ser, por
ejemplo, especificar que el paciente escogió un tratamiento médico agresivo,
incluyendo RCP. En contraste, el deseo puede especificar que no quiere intentos
de resucitación en su enfermedad terminal.
Los profesionales del EMS no se les
debe pedir que determinen inmediatamente si el deseo se cumplirá. En Estados
Unidos, la resucitación debe ser instituida al momento si el paciente no tiene
una orden de DNAR aprobada por la autoridad del EMS. Los temas que no estén
claros se aclararán más tarde en el hospital. En otros países, los
profesionales del EMS pueden revisar y tomar las decisiones sin involucrar a un
físico.
Los miembros de la familia pueden
estar preocupados que el personal de EMS no lleve a cabo las instrucciones
escritas en el hospital si ocurre un paro cardiaco fuera del hospital. Las
familias y los médicos
regularmente fallan al dar las instrucciones o la orden de DNAR para las
situaciones fuera del hospital cuando un paciente regresa a casa. Aunque una
orden de DNAR no es aceptable. En países donde esto es aplicable, el personal
de EMS debe de unir su sensibilidad y empatía a su responsabilidad de iniciar
el tratamiento. Las familias deben de ser consoladas con las instrucciones
definitivas que serán obtenidas cuando el paciente llegue al hospital. La clave
para prevenir estos dilemas está en
el físico que ha dado cuidado a un pre- paro del paciente.
Una entubación traqueal fuera del
hospital mal hecha, por ejemplo, puede ser corregida por el médico responsable en el Departamento de Emergencias
(ED) o en el hospital. Es ético que el personal del ED pare el tratamiento
iniciado por el personal de EMS en una locación pre- hospitalaria, con cuidado
de tener una valida, evidencia que estas intervenciones fueron inapropiadas.
Esto incluye el retiro del tubo en la traquea, quitar el acceso intravenoso y
parar la infusión de soluciones y medicamentos intravenosos. Recuerde- los éticos
internacionales están de acuerdo en este punto- la decisión de no empezar el
RCP o de parar el RCP una vez comenzado son similares ética y legalmente, sin
distinción. Puesto de otra manera, “el
retener los esfuerzos de resucitación
en el colapso inicial” es ética y moralmente equivalente a “”retirar
los esfuerzos de resucitación en un evento terminal.
Parar
los Intentos de Resucitación en los Sistemas
Pre- hospitalarios que no Tienen ACLS
Los rescatistas de BLS que comienzan
el BLS deben continuar hasta que ocurra lo siguiente:
·
Restauración efectiva, circulación
espontanea y ventilación.
·
El cuidado se debe de elevar e grado de
emergencia medica profesional que podrá determinar una
falta de respuesta a la resucitación.
·
El reconocimiento de criterios confiables que
indican muerte irreversible.
·
El rescatista no puede continuar con la
resucitación porque está exhausto, la presencia de peligros en el medio
ambiente o de continuar con la resucitación otras vidas están en peligro.
·
Presentación de una orden DNAR valida al
rescatista.
Las probabilidades de una resucitación
exitosa baja con el incremento del
tiempo. Los rescatistas en medios remotos y la lejanía de las ambulancias con
servicio de BLS puede afectar para instalar un ACLS. El riesgo de un choque vehícular
durante una transportación de emergencia a alta velocidad debe de ser tomado en
cuenta para una resucitación exitosa después de que el BLS falla al tratar de
rescatar a la víctima en la escena. Las autoridades locales o Estatales
necesitan desarrollar protocolos de iniciación y de paro de BLS en áreas en
donde el ACLS no puede ser llevado rápidamente o pueden tardar
considerablemente. Las desfibrilaciones son recomendadas ahora como equipo estándar
en todas las ambulancias. La ausencia de un shock rítmico del desfibrilador después de un RCP adecuado
puede ser clave para el criterio de eliminar el BLS en ausencia de un ACLS.
Hora
de Finalizar: Transportando Pacientes con Paro Cardiaco Donde los Esfuerzos de
BLS y ACLS Fallan la Locación Fuera del Hospital
En varios países alrededor del
mundo, pero especialmente en los Estados Unidos, personal de nivel avanzado
opera bajo protocolos que prohiben dar certificados de muerte en el campo. Para
un doctor en una ambulancia, como en muchos lugares de Europa, esto no presenta
un problema- los doctores de ambulancias pueden proclamar muerte en la escena
donde el paro tuvo lugar. El problema se vuelve más difícil en áreas en las
que el personal que no es doctor responde. Si el sistema de EMS no permite que
los que no son doctores declaren muerte y paren todo esfuerzo de resucitación,
el personal estaría forzado a desarrollar
un acto sin ética- transportar un a víctima muerta de paro cardiaco
probado a una instalación para recibir cuidado de BLS y ACLS.
Esta situación crea la siguiente
contradicción: si falla al ejecutar cuidadosamente los protocolos de BLS y ACLS
en la locación fuera del hospital. ¿Cómo van a funcionar los mismos
protocolos en el ED? Solo en los escenarios como en los centros académicos
ofrecen las intervenciones de ED que no están disponibles en los hospitales. Un
numero de estudios en la década pasada observa con consistencia que más del 1%
de los pacientes transportados con sobrevivientes de RCP llegan al hospital.
El asistole algorítmica de la nueva
ACLS fue modificado para traer la culminación de los temas de resucitación
para discutir y escudriñar. Este nuevo algoritmo reconoce que algunas personas
en asistole pueden ser resucitadas y por eso se ponen las siguientes
recomendaciones para la resucitación.
La asistole algoítmico también reconoce que cuando una persona a muerto, el
monitor de la pantalla del corazón esta en línea horizontal, o “asistole.”
Es por eso que la Guía Internacional del “ 2000 contiene notas sobre la
asistole algorítmica sobre que hacer si la asistole persiste, eso es, cuando el
paciente esta muerto. La asistole algorítmica se enfoca en las siguientes
preguntas:
Asistole
Persistente
·
¿El tiempo de terminar los esfuerzos de
resucitación?
·
¿Todas las intervenciones de BLS/ACLS están
completas? (¿RCP, ventilación y oxigenación, desfibrilación, acceso
intravenoso obtenido y los medicamentos indicados dados?)
·
¿La asitole persiste por varios minutos?
(Silencio electrónico documentado; no se específico tiempo impuesto, pero debe
de ser más corto que el requerido, no es más largo)
·
Considerar el oponerse a la actitud de la
familia hacia detener los esfuerzos.
Características
Clínicas que Cambiaron la Exactitud de lo Predicho
·
Edad joven.
·
Toxinas o anomalías electrónicas.
·
Hipotermia profunda.
·
Sobre dosis de droga
El criterio para terminar un
esfuerzo de ACLS para resucitar están
definidas arria. Algunos sistemas de EMS están autorizadas a terminar la
resucitación fuera del hospital. El protocolo par declarar muerte y
transportación apropiada del cuerpo en un vehículo que no sea del EMS debe de
ser establecido o habilitado. El personal de EMS debe de estar entrenado para
manejar la sensibilidad de los miembros de la familia y otros en el lugar. La
notificación y desenvolvimiento de un miembro del clero o trabajador social
debe de ser considerado cuando sea apropiado.
Las ambulancias y el personal de
rescate comúnmente encuentran pacientes con enfermedades terminales en sus
casas, programas de hospicio o en casas de cuidado. Estos pacientes requieren de
un tratamiento médico agudo para su enfermedad o heridas traumáticas, medidas
para aliviar su sufrimiento o transportación en ambulancia a una instalación médica.
Las autoridades locales de EMS deben de adoptar políticas que permitan a los pacientes
declinar los esfuerzos de resucitación mientas tengan acceso a otra emergencia
medica.
Los médicos personales deben de
ayudar a los pacientes que están entrando en las etapas terminales de una
enfermedad a planear su muerte. Los físicos deben de estar familiarizados con
las leyes locales relacionadas con
la certificación y declaración de muerte, el papel de la policía y la
disposición del cuerpo. Los médicos tal vez no se den cuenta las ordenes de
DNAR no son transferibles afuera del hospital. Una DNAR adicional debe de ser
hecha. La equivocación para arreglar estos asuntos puede resultar en confusión
innecesaria y cuidados inapropiados.
Muchos pacientes prefieren morir en
casa rodeados de sus seres queridos. El movimiento de hospicios y de muchas
sociedades para enfermedades específicas (ej. Esclerosis múltiple, SIDA y
atrofia muscular) dan una guía excelente para planear una muerte inesperada en
casa y responde preguntas de los físicos y de los familiares. Los físicos,
pacientes y miembros de la familia deben de discutir medidas de comodidad,
control de dolor, apoyo terminal e higiene; cuando (y cuando no) llamar a los
sistemas de EMS; Uso de hospicios locales;
y cuando y como contactar al físico. Planes del funeral, disposición
del cuerpo y disponibilidad sobre apoyo ministerial deben de ser discutidos. Tal
conocimiento y discusión reducirá y eliminara muchos problemas éticos con
respecto al RCP.
Las instalaciones para enfermeras en
casa deben de desarrollar una guía
e implementación para dar RCP a sus residentes. Las instalaciones de enfermeras
en casa deben de ser consideradas como instalaciones fuera del hospital y los
residentes deben de tener servicios de emergencia accesibles. Instrucciones
y DNAR fuera del hospital deben de ser consideradas al desarrollar el
plan del tratamiento par residentes
que no tienen capacidad de decisión si esto va de acuerdo a sus peticiones.
Resucitación en el Hospital
Pacientes hospitalizados deben de
ser evaluados periódicamente para determinar el nivel apropiado de cuidado los
niveles de cuidado son usualmente definidos como (1) resucitación agresiva de
emergencia; (2) cuidado instintivo mointoreado y apoyo para prolongar la vida;
(3) cuidado médico general, incluyendo medicamento, cirugía, nutrición
artificial e hidratación; (4) cuidado de enfermera general; y (5) cuidado
terminal. La selección del nivel
apropiado para el cuidado es una decisión médica hecha de acuerdo
a la información del paciente o su sustituto.
Retirar
el Apoyo de Vida
El retirar el apoyo de vida es un
complejo emocional para la familia y el personal. El retiro
y evitar dar el apoyo de vida son éticamente similares. La decisión de
retirar el apoyo de vida es justificable si el físico y el paciente o su
sustituto acuerdan que las metas del tratamiento no pueden ser logradas.
No existe un criterio confiable para
el uso de los cínicos durante la resucitación para predecir el resultado
neurológico del paciente en un paro cardiaco. La declaración de muerte
cerebral debe de ser por medio de
una guía nacional. Una vez que el paciente sea declarado con muerte cerebral,
el tratamiento debe de ser retirado a menos que exista un consentimiento para
donar los órganos. Si tal consentimiento se ha dado, las ordenes anteriores de
DNAR son reemplazadas con los cuidados estándar del cadáver según el
protocolo de transplante de órganos. Se recomienda que el desarrollo de políticas
y guías sean propuestas por el hospital para determinar la muerte que refleje
el consejo y se explique como actuar en áreas de controversia.
Algunos pacientes no recobran la
consciencia después de un paro cardiaco y de la restauración espontanea de la
circulación por el RCP y ACLS. El pronóstico para adultos que permanecen en un
estado comatoso profundo (Escala de Coma de Glasgow mayor a 5) después de un
paro cardiaco puede ser vaticinado con exactitud después de 2 ó 3 días en la
mayoría de los casos.25 Investigaciones específicas pueden ser útiles
para asesorar esté proceso. Una meta- análisis reciente de 33 estudios de
resultados de comaisquemía- anoxica documentó que los siguientes 3 factores
podrían estar asociados con un resultado bajo: ausencia de respuesta
en la pupila ante la luz en el tercer día, ausencia de respuesta motora
al dolor en el tercer día y ausencia bilateral de respuesta cortica
a sensores en la primera semana.26 El retiro del apoyo de vida
en estas circunstancias es éticamente permisible.
Pacientes en etapas finales de una
enfermedad incurable, ya sea que respondan o no respondan, deben de cuidar que
se asegure su comodidad y su dignidad. El cuidado se da para minimizar el
sufrimiento asociado con dolor, dispnea, delirio, convulsiones y otras
complicaciones terminales. Tales pacientes
es éticamente aceptable incrementar gradualmente la dosis de narcóticos
y de sedantes para aliviar el dolor y otros síntomas, incluso a niveles que
pueden acortar la vida del paciente.
Políticas
del Hospital Sobre DNAR
En los Estados Unidos, los
hospitales deben de tener políticas para las ordenes de limitación de
tratamiento como el DNAR. La Comisión en la Acreditación de Cuidado de la
Salud requiere tales políticas. Estas políticas deben de ser revisadas periódicamente
para reflejar el cambio en el desarrollo en el cuidado y la tecnología de ECC y
ACLS. Y los cambios en la ley. En otros países la situación la situación no
es levada de términos formal o legal.
El médico que atienda deberá
escribir la orden DNAR en su la bitácora del paciente con una nota explicando
la relación de la orden de la DNAR y otra limitación del cuidado. En algunos
países se requiere de 2 firmas de
2 físicos que atiendan para la orden del DNAR. La limitación del tratamiento
ordenada es mejor si contiene la guía
de las especificaciones para las intervenciones en caso de emergencia en el
hospital, como el uso de agentes, productos
de sangre o antibióticos. DNAR orales no son aceptables. Si el físico que
atiende no está físicamente
presente, el personal de enfermeras puede aceptar la DNAR por teléfono con la
seguridad que l doctor la firmará rápidamente. Las ordenes de DNAR
deben de ser revisadas periódicamente, particularmente si la condición del
paciente cambia.
El retraso de esfuerzos (sabiendo
que da resucitación inefectiva) que parecen dar RCP y ACLS son inapropiados.
Estas prácticas comprometen la integridad ética del cuidado profesional y
deteriora la relación entre el físico y la enfermera del paciente.
Las ordenes de limitar algunos pero
no todos los esfuerzos de resucitación, como
el retener la desfibrilación o la entubación traqueal, son rara vez
apropiados. Un paciente o sustituto informado puede escoger
solo los esfuerzos de resucitación limitados, con el entendimiento que
existe posibilidad de disminuir la oportunidad de resucitación.
Una orden de DNAR es restringida
para la iniciación del RCP,
incluyendo los varios métodos de
ACLS que pudieran seguir. Las ordenes de DNAR no limita otros cuidados
apropiados que no sean de resucitación las ordenes para no intentar resucitación
no deben de ser abandonadas por la
negación del paciente de un cuidado médico y de enfermeras apropiado. Las
ordenes de DNAR no deben de tener
sentido de “rendirse” para el paciente, familia y cuidadores. La limitación
de un cuidado específico adicional puede ser apropiada. El físico que atienda
debe de clarificar las ordenes de DNAR y los planes
para el futuro cuidado de enfermeras, consultantes, personal de casa y el
paciente o sustituto las intervenciones para el diagnostico o tratamiento
siempre serán apropiadas después de que el DNAR sea escrito. En las unidades
de cuidado intensivo o unidades de cuidado crítico, los médicos que atienden
deben de clarificar las ordenes para la terapia antiarrítmica y terapia para
hipotensión. El cuidado básico de enfermeras y comodidad, como higiene oral,
cuidado de piel, colocar al paciente y medidas
para aliviar el dolor y otros síntomas, siempre continuaran.
Trabajando con la Familia
Notificar
a los Supervivientes de la Muerte de un Ser Querido
A pesar de nuestros mejores
esfuerzos, la mayoría de las recusaciones fallan. Sobrevivir a la un paro
cardiaco después de estar en el hospital se reporta un rango mayor al 15%. las
personas no deben de estar en los hospitales a menos que ya estén enfermos. En
algunos reportes fuera del hospital el rango de supervivencia de paros ha sido
tan alto como 20% a 25% para pacientes específicos (usualmente los testigos de
fibrilalación/ ventricular paro de taquicardia con testigos para RCP).
Notificar a los familiares y a sus
amigos de la muerte de un ser querido de un paro cardiaco es un aspecto
importante para que la resucitación.27, 28 La
noticia de la muerte y la discusión
que sigue son difíciles, incluso para los cuidadores profesionales. Los
sobrevivientes deben de estar informadas con compasión por un cuidadores
profesional conocedor.
Los cuidadores profesionales pueden
ser sensibles a las necesidades supervivientes al usar las palabras apropiadas y
lenguaje corporal. Muchos hospitales en diversas áreas de ética ahora usan un
protocolo estándar se acostumbran
a diferentes culturas, locales o instituciones. Estos protocolos dan
recomendaciones para ocupar el vocabulario y el acercamiento que son apropiados
para las culturas específicas. Un paquete de
material conteniendo información en la transportación del cuerpo
de la casa a hospital, certificado de muerte y la autopsia
y exámenes médicos requeridos que sean necesarios. Información en el
cuerpo información sobre el cuerpo, órgano, y el tejido de donación debe de
ser incluido.28
La
Presencia de la Familia Durante los Intentos de Resucitación
Un numero creciente de hospitales e
instituciones, la mayoría de las veces las costumbres locales son las que rigen
en una emergencia y del cuidado de enfermeras críticas, han empezado un
programa para preguntar a los miembros de la familia si ellos querían estar en
el mismo cuarto con el paciente
durante los intentos de resucitación. Junto con un trabajador social o
enfermera, calmado, las familias pueden ver los esfuerzos de los profesionales.
Después ellos rara vez preguntan si quieren una resucitación: ¿Se hizo todo?27
Los reportes retrospectivos de los
esfuerzos son reacciones positivas de los miembros de la familia, 29- 31
muchos de los cuales decían haber tenido la sensación de haber ayudado a su
ser querido y de haber facilitado el proceso de duelo.29 Cuando se
hizo la investigación antes de que hayan observado los esfuerzos de resucitación
la muerte de los seres queridos, la mayoría de los familiares declararon la
preferencia de estar presente durante los intentos de resucitación. Esto se ha
confirmado por varas encuestas en Estados Unidos y el Reino Unido. 29- 35
Los padres y los cuidadores de niños
enfermos crónicamente están
conscientes sobre su comodidad con el equipo médico y los procedimientos de
emergencia. Los miembros de la familia sin experiencia médica reportado que el
estar a lado de la víctima despidiendose durante los mementos finales era
confortante. 30, 36, 37 Los miembros de la familia que están
presentes durante los esfuerzos de resucitación han reportado que les ha
servido para ajustarse a la muerte del ser querido, 30, 31 y han
indicado que lo volverían a hacer. 30 los cuestionarios psicológicos
estándar sugieren que los miembros de la familia que estuvieron presentes
durante la resucitación demostraron menos ansiedad y depresión y más actitud
de duelo que los miembros que no estuvieron presentes durante los intentos de
resucitación.33
Los padres o miembros de familia
preguntan si puede estar presentes a
menos que sean alentados a hacerlo. Los cuidadores deben de ofrecer la
oportunidad a los miembros de la familia cuando sea posible. 32, 36, 38, 39El
personal médico y de enfermeras deben de discutir la presencia de los miembros
de la a familia durante la los intentos de resucitación antes de traer a los
conjugues u otros miembros de la familia a una situación tan emocional. Los
papeles avanzados de los miembros del equipo de resucitación, con el enfoque de
responsabilidad de equipo responden a varios tipos de escenarios, se recomienda
que la enfermera o el personal médico de los hospitales que son pioneros en
este concepto. Los miembros de resucitación deben de ser sensibles a la
presencia de los miembros de la familia durante los esfuerzos de resucitación.
Uno de los miembros del equipo deben de ser asignado para responder las
preguntas de la familia, clarificar información y ofrecer comodidad. 40
La
Ética de Cómo Colocar Rescatistas
La falta de acceso consistente al
ECC y la calidad de ACLS deben de ser una preocupación mayor par
los cuidadores. Los esfuerzos deben de continuar para reducir el tiempo
de respuesta y mejorar la calidad de los intentos de resucitación a través de
toda la Cadena de Supervivencia. La justicia dicta un nivel mínimo de
emergencia para todas las personas que lo requieran. Los rescatistas deben de
ser colocados para asegurar que el ECC esta accesible para todas las personas.
Los físicos deben de funcionar como lideres para lograr el máximo beneficio de
los recursos médicos. Deben de funcionar como abogados para todos los
pacientes, actuando en los mejores intereses de cada uno. Recientes
deliberaciones éticas han expresado su preocupación sobre un tratamiento
agresivo de los pacientes con un pronóstico malo. Cuando los recursos están
inadecuados para cubrir todas las
necesidades, racionando el servicio médico. Racionar o distribuir de un recurso
escaso, debe de estar basado en criterios orientados a la ética.
Donación
de Órganos y Tejido
La comunidad de ECC apoya los
esfuerzos para responder la creciente necesidad de donación de órganos y
tejido. Las agencias de EMS deben de considerar contactar organizaciones que
procuran la donación de órganos en us región y discutir sobre la necesidad
de donantes de tejido que e declaran muertos en el campo. En los Estados
Unidos, la donación de órganos y tejidos debe de ser obtenida de los parientes
del paciente. La guía para procurar la donación de órganos y tejidos en
hospitales y por medio de los sistemas EMS deben estar claras, definidas y
accesible para todos los cuidadores profesionales. Puede haber diferencias entre
leyes aplicables y valores sociales en procedimientos de donación de órganos.
Investigación
y Entrenamiento de los Pacientes Recién Muertos: ¿Consenso Informado?
El uso de pacientes recién muertos
para investigaciones y entrenamientos señala
temas de importancia ética, en los Estados Unidos. Ya sea que la familia
de su consentimiento necesaria o practico se centra la controversia. El
consentimiento de los miembros de la familia es ideal y respetuoso de los recién muertos. Sin embargo, esto no
siempre es posible o práctico en el periodo inmediato del paro cardiaco. La
investigación en un recién muerto debe de ser proclamando una buena acción,
que beneficia a los vicios. Algunos han
dicho que su que el consejo es innecesario porque el cuerpo es “no persona”
y sin autonomía. Esta posición es cuestionable ya que la familia es quien
sufre después de la muerte, no el muerto.
El consentimiento sobre entendido
implica que el consentimiento se asume si la persona es razonable (en el Reino
Unido un físico razonable) consentirá bajos las mismas circunstancias. En
muchos países, incluyendo Austria, Bélgica, Francia y Noruega; el
consentimiento sobre entendido es la base para la búsqueda do órganos. Una
extrapolación de estas leyes para que cubran el entrenamiento y la investigación
es probablemente excesiva. En un estudio Noruego, 60% de los parientes que
recientemente han perdido a un infante recién nacido se oponen al
consentimiento sobre entendido. 41 El consentimiento sobre entendido
para investigación y entrenamiento usando un recién muerto debe de
requerir una comunidad informada, discusión
pública y debate. Los individuos deben de tener el derecho de declinar
el consentimiento.
Buscar el consentimiento puede ser
considerado como acoso para la
familia y el médico. Los padres del infante recién nacidos que han muerto
recientemente, 8% dijeron que ellos estarían
enojados si alguien se les acerca para pedir permiso de practicar una entubación
traqueal en un infante. Alternativamente, un consentimiento
con rango de 59% fue logrado para hacer una entubación traqueal y un
rango de 39% de tricotomía. Una opción variada para los temas de los
cuidadores que luego pueden ser aplicadas se considera inética.42 Ni
la declaración de Helsinki o los estatutos en la mayoría de los países la ley
común de presentes en Estados Unidos o el Reino Unido cubre la investigación
de los recién muertos.
La propiedad de los recién muertos
no ha sido establecida. En los Estados Unidos, un derecho de propiedad, ha sido
pedido. En el Reino Unido, la investigación no autorizada o el entrenamiento en
un cadáver no es un crimen a menos que el cuerpo sea disecado y desmembrado. En
los Estados Unidos , una ley no autorizada trata al cadáver en una manera que
se sabe sería terrible para la familia. Existen diferencias culturales en la
aceptación o no- aceptación del uso de los cadáveres.
En los Estados Unidos, a diferencia
de otros países, el tema del consentimiento con información para la
investigación de la resucitación casi nunca es lograda en un pre- paro el
consenso de pre paro de los temas de paro, las agencias reguladas del gobierno
federal simplemente pendiente toda la investigación de resucitación. La decisión
de parar la investigación fue hecha antes
de haber una solución al hecho obvio que una persona con paro cardiaco
no puede ser informada del consentimiento que necesita ser usada dentro de unos
minutos de las víctimas que se enumeran. El consejo a consentido ser imparcial,
si no es imposible. Es usado feasible o práctico para obtener el consentimiento
del próximo.
La investigación en estos pacientes
ha atraído a mucho público en los Estados Unidos y el potencial para estudios
poco éticos que la gente sospecha en este país.
Sin embargo este tipo de investigación usualmente se conduce
y ha llegado a tener beneficios significativos para la sociedad en
general y para pacientes en
particular. Después de mucha discusión pública y de reconocer el valor de
este tipo de investigaciones humanas, el gobierno de E.U.,
a través del Instituto Nacional del Cuidado y Administración de Comida
y Medicinas, han adoptado nuevas regulaciones que permiten obtener el
consentimiento con información en una circunstancia delimitada. Los directivos
de la pre- investigación requieren consultar a los investigadores expertos
además de las personas de confianza que estén estudiando pacientes. Los
investigadores deben de hacer del
conocimiento público los detalles de la metodología del estudio y las
condiciones en un informe para que el público lo entienda. Partículas de periódico
y anuncios en televisión y radio han sido usados en varios proyectos. Los
investigadores del estudio deben de organizar al público para discutir la
necesidad de la investigación sobre la resucitación
dar a conocer la falta de fundamentos en evidencia para muchos pacientes
y detallar los muchos beneficios potenciales sobre la investigación.
Durante la Conferencia para la Guía
del 2000, los expertos y los que
atendieron desde Europa, Australia, Canadá
y otros países discutieron sobre los diferentes
acercamientos de este problema estas discusiones revelaron la profunda
influencia en la cultura e historia, más que en la ciencia y los resultados clínicos,
de estos temas.
Conclusiones
Las guías y mecanismos
institucionales son necesarias para
informar y guiar el manejo de estos temas sensibles. El trabajo de los comités
éticos de los hospitales crearon una referencia de muchas disciplinas, y han
sido muy benéficas. Todas las directivas avanzadas deben de estar enteradas
sobre el expediente del paciente y deben de tener una rutina de revisión. El
recién fallecido debe de ser
tratado con respeto y sus deseos deben de ser cumplidos. Es importante
considerar la cultura y el factor religioso. Los cuidadores que requieran
entrenamiento y experiencia deben de practicar con procedimientos de salva vidas
en pacientes recién muertos solo si está
en un programa educacional bajo la supervisión de un especialista. Si el
consentimiento informado no es requerido, los comités de ética relevantes
deben de aprobar la práctica.
