Parte 3: Soporte Básico de Vida para Adultos

Mayores Cambios en la Guía
La siguiente es una lista con los cambios más grandes relacionados con el soporte básico de vida para un adulto, junto con la razón de su cambio.

El Papel del Soporte Básico de Vida (BLS) en el Manejo de Paros y ACS

Secuencia de BLS
Respiración de Salvamento y Ventilación Mascara- Bolsa

Revisión del Pulso

Compresión del Pecho

Extracción de Objetos extraños que Obstruyan las Vías de Respiración

Introducción.

Las acciones tomadas dentro de los primero minutos de una emergencia son críticas para la supervivencia de la víctima. El Soporte Básico de Vida define la secuencia de acciones para salvar vidas. 
El Soporte Básico de Vida incluye:

•  Reconocer rápido y actuar para un infarto agudo del miocardio o un paro y prevenir un paro respiratorio y cardiaco.
• Respiración de rescate para víctimas con paros respiratorios.
• Compresión de pecho y respiración de rescate para víctimas de paros cardiopulmonares.
• Intentar la desfibrilación de los pacientes con fibrilación ventricular (VF) o taquicardia ventricular (VT) con un desfibrilador automático externo (AED).
• Reconocer y retirar un objeto extraño en la vía aérea.

Con la inclusión del AED en el uso de las habilidades del Soporte Básico de Vida, es ahora definido por los tres primeros eslabones de la Cadena de Supervivencia: acceso temprano, RCP temprano y desfibrilación temprana (Figura 1).1 Cada eslabón debe de ser fuerte a lo largo de la comunidad; éste acercamiento es consistente con el concepto en el que una comunidad es la "última unidad del cuidado de coronarias."2

El acceso temprano requiere de un reconocimiento rápido de las emergencias que requieren de una intervención de Soporte Básico de Vida en tiempo crítico, como son ataques y paros al corazón, objetos extraños en la vía aérea y paros respiratorios y cardiacos. Rápido acceso de un sistema urgencias medicas y de quienes puedan responder con un desfibrilador.3-5 Despachadores de Emergencias Medicas (SUM) pueden llevar a quien llame a través de los pasos del RCP hasta que el personal del (SUM) llegue.6-11

RCP a tiempo es el mejor tratamiento para un paro cardiaco hasta la llegada de un AED y de un cuidado cardiovascular avanzado (ACLS). Un RCP a tiempo previene que una VF (fibrilacion ventricular) se deteriore en asistole, que pueda incrementar la probabilidad de una desfibrilación, ayuda al cuidado y preservación de las funciones del corazón y del cerebro e incrementa la posibilidad de supervivencia. Una desfibrilación temprana es la única posibilidad que determina la supervivencia de una víctima de un paro cardiaco.1,12,16-23 Acceso público a desfibriladores (PAD) es una iniciativa del cuidado de la salud para hacer accesible el AED a la comunidad para el uso de gente confiable. Este acceso publico tiene la posibilidad de ser el único y más grande avance en el tratamiento de paros y VF desde la creación del RCP.1, 12,16-23 Los programas PAD, incluyendo a los sobrecargos de las líneas aéreas y oficiales de policía han logrado resucitar un rango tan alto como el 49%. Esto casi dobla los rangos de resucitación logrados por el programa de (SUM) más exitoso.

Tres acciones de Soporte Básico de Vida- acceso temprano, RCP temprano y desfibrilación temprana- sirven como bases para el cuidado de emergencia cardiovascular en la comunidad. Cada comunidad debe de identificar las debilidades de la Cadena de Supervivencia y reforzarla con los programas de entrenamiento de RCP, iniciativas PAD y optimizar los (SUM).

La Respuesta del Soporte Básico de Vida a Emergencias Cardiopulmonares
Epidemiología de Paro Cardiopulmonar en los Adultos: "Llamar por Teléfono Primero" (Adulto)/"Llamar Rápido" (Infantes y Niños)
Cuando el ECG inicial es obtenido, la mayoría de los adultos con paro repentino (atestiguado), paro cardiaco no traumático se encuentran con una VF. Para estas víctimas, el tiempo desde el colapso hasta la desfibrilación es determinante para la supervivencia.1, 3,27,38-46 El abanico de posibilidades se cierra. La supervivencia de un paro cardiaco causado por VF baja aproximadamente de 7% a 10% cada minuto sin desfibrilación. Más de 12 minutos después del colapso, la supervivencia del paro cardiaco es de 2% a 5%. Sistemas estructurados de (SUM) que pueden ser accesibles por medio de un numero de llamado de emergencia (como 911 en los Estados Unidos, 112 en Europa o 119 en Japón) han demostrado mejorar la supervivencia de una muerte cardiaca repentina al dar desfibrilación rápida (ver "Parte 12: De la Ciencia a la Supervivencia: Fortaleciendo la Cadena de Supervivencia en Cada Comunidad," para los números de EMS de emergencia internacionales). 1,3, 28,39,43-47 Debido a ésta información reunida en víctimas adultas, los testigos entrenados o no entrenados deben de estar preparados para activar el sistema de urgencias médicas tan pronto como se haya determinado que la víctima adulto requiere cuidado de emergencia.

En contraste a los paros cardiacos en adultos, la mayoría de las causas que tienen que ver con paros cardiopulmonares en infantes (edad menor a 1 año) o niños (edades entre 1 y 8 años) están relacionadas con obstrucción de vías aéreas y problemas de ventilación más que con paros cardiacos repentinos. En éstas víctimas, el apoyo de rescate (especialmente respiración de rescate) es esencial y debe de ser intentada primero- antes de activar los sistemas de urgencias si el rescatista está entrenado. Este tipo de paros cardiopulmonares en niños da el tiempo razonable para "Llamar rápido" acercarse a resucitar al niño: el rescatista da un minuto aproximado de RCP y luego activa el sistema de urgencias médicas

Esta es una excepción a la recomendación de "Llamar primero/Llamar rápido" para niños y adultos que no responden. Algunos estudios sugieren que el VT/VF pueden ser más comunes en víctimas pediátricas o adolescentes de paro cardiaco (más del 15% de los casos) de lo que antes se creía, y en algunos estudios pediátricos, VF representa la arritmia terminal que mejor se puede tratar. En cambio, causas no cardiacas de paros cardiacos pueden darse en adultos con resultados favorables. Idealmente el rescatista debe aprender una secuencia de rescate que ayude a la causa del paro de la víctima. Sin embargo, el rescatista puede confundirse al tratar de aprender y recordar la variedad de secuencias, esta confusión puede crear barreras durante una emergencia real. En consecuencia esta guía sigue recomendado un acercamiento de "Llamar primero" para víctimas adultas y niños mayores de 8 años y "llamar rápido" para víctimas menores de 8 años. Sin embargo, el material de entrenamiento debe de ser familiar con estas excepciones. Excepciones para la regla de "llamar primero/ llamar rápido" incluye

1. Sumersión/casi ahogo (llamar rápido para todas las edades)
2. Paro asociado con trauma (llamar rápido para todas las edades)
3. Sobre dosis de droga (llamar rápido para todas las edades)
4. Paro cardiaco en niños de alto riesgo de arritmia (llamar rápido para todas las edades)

Si hay un Objeto extraño en la vía aérea de una víctima consciente, el rescatista entrenado debe intentar despejar la vía de aire (la maniobra Heimlich se recomienda por la mayoría de los consejos) antes de activar el sistema de urgencias médicas. El rescatista no entrenado debe activar el sistema de urgencias médicas inmediatamente en una emergencia; los despachadores entrenados pueden dar instrucciones al rescatista para dar RCP o dar otro tipo de asistencia mientras llega la unidad de EMS.

Cuidado prehospitalario fuera del Hospital, Incluyendo Despacho Medico de Emergencia

El despacho médico de emergencia a evolucionado en los últimos 25 años hasta convertirse en un componente sofisticado e integral de una respuesta efectiva de los servícios de urgencias médicas. Son el primer eslabón entre la víctima, los testigos y personal paramédico. Los despachadores médicos entrenados pueden dar instrucciones al testigo usando instrucciones aprobadas y estandarizadas.56 Los despachadores deben recibir un entrenamiento formal del despacho de emergencias médicas, 10,57 y deben de usar el protocolo de despacho médico, incluyendo instrucciones por teléfono para control de vías aéreas, RCP, des obstrucción de vías aéreas y uso de un AED.6-9,11,54,55,58

Los despachadores juegan un importante papel en despacho de pacientes con IAM.59 Los despachadores son capaces de identificar víctimas con paro cardiaco.55 Sin embargo, ellos pueden necesitar un entrenamiento especializado para mejorara su habilidad para identificar la prioridad correctamente una víctima de paro.54, 60 En un estudio reciente, solo 41% de las ambulancias respondieron a llamadas de víctimas de paro con alta prioridad.60 si las instalaciones de emergencia están disponibles para la administración de terapia la política del sistema de urgencias médicas deben de poner la misma prioridad a despachadores, tratamiento y transporte para pacientes con síntomas de un paro isquemático agudo como para pacientes con signos de Infarto Agudo al Miocardio o un trauma mayor. Pacientes con sospecha de ataque con vía de aire comprometida o nivel alterado de consciencia deben de ser dado con la misma prioridad para despacho, tratamiento y transporte como a pacientes con síntomas de ataque (Clase IIb).

Usando documentos basados en protocolos escritos para paros cardiacos, los despachadores pueden preguntar a quienes les llaman, el acceso rápido a las condiciones de la víctima, y activar el servicio de emergencia necesario. Para despachar al personal adecuado de rescate a la escena del paro cardiaco, el despachador necesita saber si la víctima responde o no, si el RCP está en progreso o si un AED está usándose. Si el testigo no sabe aplicar RCP o no recuerda los pasos, un Despachador Médico puede apoyar la intervención de emergencia.

Los protocolos de despacho incluyen una nueva ciencia de resusitación. Por ejemplo, cuando un despachador da apoyo a un RCP, algunos centros han simplificado la técnica para testigos no entrenados para reducir el tiempo de intervención del testigo. En un estudio de apoyo de despachadores en RCP, compresión de pecho- solo el testigo dando RCP fue asociado con la supervivencia del equivalente de compresiones de pecho más ventilación para víctimas de paro con testigo. Varios estudios han demostrado que las compresiones de pecho- solo (RCP) es mejor que ningún RCP para adultos con paro cardiaco. Por estas razones la simplicidad y eliminación de barreras de acción, se recomienda compresiones de pecho- solo RCP para el uso de despachadores- asistentes en instrucciones de RCP para testigos no entrenados (Clase IIa). Una evaluación continua de protocolos simplificados y métodos para alentar a los testigos de la necesidad del RCP.

Despachadores asistentes de RCP son prácticos y efectivos y pueden elevar el porcentaje de el testigo que aplica RCP en paros cardiacos.10, 11.55,58 Ya que las instrucciones de los despachadores pueden salvar la vida, la asistencia rápida de un Despachador Médico se ha vuelto el estándar en los sistemas urgencias médicas.

Algunas evidencias sugieren que la prioridad del sistema de despacho , es la respuesta de mandar ambulancias con soporte básico de vida a llamadas menos urgentes y reservar paramédicos (ACLS) para incidentes más críticos puede significar la mejora al utilizar las habilidades de los paramedicos.11, 70 A pesar de que los estudios sobre el resultado de pacientes son solo inferencias, sistemas tradicionales con altos rangos de supervivencia han usado tal acercamiento. La investigación en este concepto seguirán seguramente.

Ningún estudio científico ha documentado una mejora en supervivencia con el uso de sistemas computarizados que dan automáticamente el Despacho médico con la dirección y numero de quien llame (se llama 911 localizado en los Estados Unidos). Tales sistemas, expeditan el proceso de el Despachador Médico, y su uso debe de ser apoyado.

Reconocimiento y Acción para Síndromes Coronarios Agudos

Cada año millones de pacientes al rededor del mundo son evaluados por dolores en el pecho en Departamentos de Emergencia (ED).72 De estos aproximadamente la mitad serán diagnosticadas con síndrome coronario agudo (ACS), incluyendo angina inestable, sin onda Q de infracción miocardio (MI), y elevaciones de ST en MI.72, 73 De todos los pacientes con ACS, aproximadamente la mitad morirá antes de llegar al hospital. en pacientes que llegan al hospital, un 25% adicional morirán en el lapso de 1 año.74 En el 17% de los pacientes, dolor de isquemia es lo primero y único sintoma.75

La administración actual de ACLS contrasta dramáticamente con el acercamiento utilizado las ultimas 2 décadas. Agentes fibriónicos e intervenciones coronarias percutaneas (incluyendo angioplastía/ stent) pueden reabrir el bloque de vasos coronarios que causan isquemia miocardial. Este tratamiento salva vidas y mejora la calidad de vida.76-83 Un diagnóstico temprano y tratamiento de AMI reduce significativamente la mortalidad, 76 y reduce el tamaño de el infarto, 77 mejora de manera regional78 y global 79-81 las funciones del ventrículo izquierdo, y reducen los índices de fallas resultadas de fallos.82, 83 Para ser más específico, estos eventos deben ser administradas dentro de las primeras horas del sintoma.76-83

El tiempo límite de tratamientos que ahora están disponibles para ACLS ha mostrado la importancia del papel de los rescatista, quienes respondan y personal de EMS. Un reconocimiento temprano, intervención temprana y transportación de la víctima con sospecha de ACS del lugar al hospital puede ser substancialmente reducidas la mortalidad.

Presentación de ACS

Un acceso rápido a los sistemas de EMS es muchas veces represada porque la víctima y el testigo fallan al reconocer las señales y síntomas de ACS.84-88 La educación pública es necesaria para incrementar el reconocimiento de los signos y síntomas de ACS y animar al público a accesar los sistemas EMS rápidamente.

Los síntomas clásicos asociados con ACS es una tenue disconformidad variable descrita como una presión o tensión, muy comúnmente reflejada en el brazo izquierdo, cuello o mandíbula. Puede estar asociada con la falta de aliento, palpitaciones, nausea, vomito o sudor. Síntomas de Angina pectoral, típicamente dura no más de 15 minutos. En contraste, los síntomas de AMI están caracterizados por ser más intensos y durar más de 15 minutos.

Algunas víctimas de ACS tienen atípicos o vagas inconformidades en el pecho. La víctima puede sentirse desvanecer, falta de aire, nauseas o desmayo o tener sudor frío. El malestar puede ser más difuso que el dolor clásico de pecho y puede reflejarse a la espalda o puede concentrarse entre los hombros. La mujer 90-92 mayor, 89 y personas con diabetes y ACS son más probables de tener quejas vagas en vez de la clásica descripción del dolor de pecho.

El paciente con una nueva molestia en el pecho debe de descansar tranquilo. La angina pictórica y AMI son causados por una falta de abastecimiento de sangre al corazón, tal actividad debe de mantenerse al mínimo. Si la molestia del pecho dura más de unos cuantos minutos, inicie el plan de acción. El paso a seguir por rescatista incluyen (1) reconocer los símbolos y síntomas de ACS. (2) tener a la víctima sentada o acostada y (3) si el malestar persiste por más de 5 minutos, active el sistema EMS.

Después de activar el sistema EMS, dar a la víctima el apoyo, incluyendo descanso, confianza y el adaptar posiciones de recuperación. Si la víctima se desmaya, se debe estar preparado para dar respiración de rescate, compresiones de pecho y (cuando sea posible y apropiado) tratar la desfibrilación con AED.

La negación es común como reacción a emergencias como un AMI. Las víctimas primero tienden a negar la posibilidad de que sea un ataque al corazón. Esta respuesta no solo se limita a la víctima; el rescatista puede también negar la posibilidad. En una emergencia, los involucrados, ya sean víctimas o testigos, se inclinan a negar o a minimizar la seriedad del problema. Estas repuestas, naturales, deben de ser sobrepasadas para dar a la víctima la mejor oportunidad de sobrevivir. Negar un sintamos natural retrasa el tratamiento e incrementa las posibilidades de muerte.93-94

Los mayores, mujeres, y personas con diabetes, hipertensión o enfermedades de arterias coronarias conocidas son los más comunes en llamar a los sistemas EMS.82 Debido a que la víctima puede negar la posibilidad de un ataque al corazón, los rescatista deben de estar preparados para activar los sistemas EMS solos y dar BLS adicional si es necesario. Campañas de educación pública han sido efectivas al incrementar la alerta entre el público sobre este tema tan importante.95-95

Cuidados Fuera del Hospital para ACS

Existen muchos beneficios en un acceso rápido de los sistemas de EMS tan pronto como se reconozcan los signos y síntomas de ACS. Los EMD pueden mandar el equipo apropiado de emergencia y dar instrucciones del cuidado del paciente antes que el personal de EMS llegue.8 Las ambulancias de BLS pueden dar RCP: usar un AED; apoyar las vías de respiración oxigenación y ventilación: y administrar nitroglicerina y aspirina fuera del hopspital.97,98 Quien dé el EMS debe de obtener un historial medico significativo e investigar sobre factores de riesgo de ACS.

La nitroglicerina es efectiva para aliviar los síntomas, y dilatar arterias coronarias y reducir cargas ventriculares y requerimientos de oxigeno.99 Si el paciente con dolores de pecho tiene nitroglicerina y la presión de su sangre sistolica es mayor a 90 mm Hg, la ambulancia de BLS quien dé el servicio puede ayudar al paciente a tomar nitroglicerina. El paciente puede tomar hasta 3 tabletas de nitroglicerina a intervalos de 3 a 5 minutos. Después de su administración de cada tableta de nitroglicerina, monitoree la presión de la sangre y se buscan síntomas de hipotensión.

Si el protocolo local permite, las ambulancias de BLS deben administrar aspirina (160 a 325 mg). La aspirina inhibe la reclusión coronaria y que los eventos se repitan después de la terapia intravenosa y reduce la mortalidad por ACS. La rutina de administración de nitroglicerina y aspirina después de salir del hospital por ambulancias de BLS se espera que reduzca la mortalidad de AMI.

Algunas ambulancias que dan ACLS están autorizadas para administrar morfina para reducir el dolor y disminuir la necesidad de oxigeno al miocardio y ventrículo izquierdo antes y después que este cargado. Quien da ACLS también deben de monitorear el ritmo cardiaco y así poder detectar inmediatamente una arritmia cardiaca letal. Las ambulancias de ACLS pueden administrar medicamentos para manejar arritmias, shocks y congestiones pulmonares; ellos pueden iniciar un transcutaneo también. El mnemónico "MONA" (morfina, oxigeno, nitroglicerina y aspirina) es un recordatorio para el cuidado fuera del hospital del ACS.

En muchos sistemas, ambulancias de ACLS pueden ocupar un ECG de 12 a la víctima y transmitir los resultados a otra locación. Esto permite que el diagnostico de ataque al corazón sea hecho en el momento y reducir el tiempo de tratamiento, el que puede incluir terapia en el hospital.102-110 La notificación del ECG y han mostrado mejorar los resultados.111 Si el evento se complica (ya sea en la escena o de camino hacia el hospital), las ambulancias de ACLS pueden administrar terapias de salvamento, incluyendo RCP, rápida desfibrilación, manejo de vías de aire y medicamentos intravenosos.

El algoritmo de BLS para el manejo de un paciente con ACS, EMS fuera del hospital se muestra en la Figura 2. (Para mayor información del manejo de ACS, ver "Parte 7, Sección1: Síndromes Coronarios Agudos.")

Reconocer un Ataque y Acciones para un Paciente con Supuesto Ataque

El ataque es la primera causa de muerte y daño cerebral en adultos. Cada año millones de adultos sufren un nuevo o recurrente ataque, y casi un cuarto de ellos muere.112 Hasta hace poco, el cuidado del paciente con ataque era muy bien apoyado, con terapias enfocadas a tratamiento de complicaciones.113 Debido a que no hay tratamiento dirigido a alterar el curso del ataque, se hace un poco de énfasis en una rápida identificación, transportación o intervención.113

Ahora la terapia ofrece la oportunidad de limitar el daño neurológico y mejora el resultado de ataque isquémico en pacientes.114-121 La terapia reduce la muerte por ataque en pacientes ilegibles.114-121 Todavía más, pacientes tratados tienen más posibilidades de ir a su casa que a una rehabilitación o lugar de cuidado crónico. Terapia se relaciona con costo- efectividad y resulta en mejora sostenida en la calidad de vida.118-122 Por estas razones, terapia intravenosa de ser considerada para pacientes que se presenten al hospital dentro de las 3 primeras horas de tener los signos y síntomas de ataque isquemático agudo (Clase I).114,117,118,121

El uso de agentes intra arterial dentro de 3 a 6 horas de los síntomas pueden ser benéfico para pacientes con ataque causado por la oclusión de la arteria cerebral media (Clase IIb). 115,119,120

El abanico de oportunidades para dar ésta terapia es pequeño. Para la mayoría de víctimas con ataque, una intervención hospitalaria debe de llevarse acabo dentro de las primeras 3 horas de síntomas. El tiempo límite de tratamiento que ahora se tiene para ataques se ha enfatizado la importancia del papel que juega el rescatista, testigo y personal de servicio de rescate. Reconocimiento temprano, intervención rápida y transportación temprana de la víctima con sospecha de ataque de la escena al hospital puede ser substanciales para reducir la mortalidad del ataque.

Figura 2. El algoritmo revisa el manejo fuera del hospital para pacientes con síndromes coronarios agudos para ambulancias de BLS.



Presentación de un Ataque

Un ataque isquémico (TIA) es un episodio reversible de disfunción neurológica focal que dura típicamente varios minutos por unas horas. Es imposible distinguir entre un TIA y un ataque en el momento de los sucesos. Si los síntomas neurológicos se completan dentro de las primeras 24 horas, el evento se clasifica como TIA. La mayoría de los TIA duran más de 15 minutos.123, 124 Los TIA son indicadores significantes de riesgo de ataque. Aproximadamente un cuarto de los pacientes presentan un ataque han tenido un TIA previo.125 En suma, aproximadamente 5% de los pacientes con TIA desarrollaran un ataque después de un mes sin ser tratado.113, 126

Un ataque es un impedimento neurológico causado pro distorsión de sangre y falta de ésta en el cerebro. Aproximadamente 75% de los paros son isquemáticos, el resultado de esto es la oclusión de una arteria cerebral causada por una trombosis cerebral o embolia. Ataques hemorrágicos son causados por la ruptura arteria cerebral con sangrado en la superficie del cerebro (hemorragia) o sangrado en el tejido del cerebro (hemorrágia intercerbral). La causa más común de una hemorragia es el aneurismo.127, 128 Hipertensión es la causa más común de hemorragia intercerebral.129, 130

Aunque ambos ataques, isquemáticos y hemorrágicos, pueden ser amenaza de vida, paro isquemático rara vez lleva a la muerte dentro de la primera hora, en comparación, el ataque hemorrágico puede ser fatal en el momento. Pacientes con ataques isquemáticos pueden ser tratados con terapia si pueden recibir medicinas dentro de las primeras 3 horas de los síntomas. La Terapia no puede darse a pacientes con hemorragia ya que puede empeorar el sangrado intracerebral. Algunos pacientes con ataque hemorrágico pueden tener beneficios de cirugía intravenosa.131, 132

En ambos paros y ataques al corazón, la irrigación de sangre es mala, muchas veces el resultado de la obstrucción es un coagulo. Una intervención rápida y tratamiento con terapia puede mejorar el resultado después del ataque isquemático de la misma manera que puede ayudar un AMI.114

El reconocimiento de las señales y síntomas de los paros es critico para una intervención y tratamiento rápido. La presentación del paro puede ser súbita. Signos y síntomas de los paros pueden incluir parálisis facial parcial o dificultad para hablar las cuales pueden pasar desapercibidas o negadas por el paciente o por miembros de las familas.133 Otros signos y síntomas de paros incluyen alteración en la consciencia (confusión, o coma); debilidad repentina o adormecimiento de la cara, brazo o pierna de un lado del cuerpo; incoherencia o barrer al hablar; mareos inexplicables; desestabilizada; caída repentina y perdida parcial o total de la visión, particularmente en un ojo. El rescatista debe de activar inmediatamente los sistemas EMS tan pronto como los síntomas y señales de ataque aparezcan.

Víctimas de paro pueden ser capaces de entender que están sufriendo un ataque o como las víctimas de AMI, negar los síntomas o su racionalización.134 La mayoría de las víctimas de ataque retrasan el acceso de los cuidados incluso por horas después de la aparición de los síntomas.123, 133-142 Trágicamente, esta tardanza puede muchas veces elimina las posibilidades de la terapia . Ya que la víctima puede negar tener los síntomas de un ataque o puede no entender lo que pasa, los rescatistas deben dé tomar la iniciativa y activar los sistemas de EMS y dar cuidado adicional de BLS tan pronto como los síntomas y señales sean sospechadas.

Las 7 D`s del Manejo de Ataque

El manejo de pacientes con ataques pueden ser recordados con el mnemónico de las 7 D`s : Detectar, Despachar, Llevar, Puerta, Información, Decisión, y Drogas.143 La tardanza puede afectar a cualquier punto del manejo, por lo que la respuesta y el manejo del corazón de la víctima deben de ser muy hábiles y eficientes en cada punto. Las primeras 3`s D`s (detectar, despacho y llevar) son responsabilidad de quien de BLS en la comunidad, incluyendo al público y responsables de EMS. Un paciente, miembro de familia o testigo (detecta) los signos y síntomas de un ataque o TIA y activa los sistemas de EMS. Los EMD dan prioridad a las llamadas a pacientes con sospecha de ataque de la misma manera que lo harían con víctimas de AMI o un trauma serio y ellos despachan al equipo apropiado de EMS con alta prioridad de transporte. EMS debe de responder rápidamente, confirmar las señales y síntomas del supuesto ataque y dar transporte (llevar) al paciente a un centro de ataques (un hospital con terapia dentro de la primera hora después de la llegada a la puerta del ED). Las 4 D`s restantes son iniciadas en el hospital, incluyendo una rápida acción en la puerta (en el ED), examen neurológico, y practica de interpretación de un escaneo CT para diagnosticar el tipo de ataque (información) identificar a los candidatos elegibles para terapia (decisión), y tratar con la terapia (droga).

Cuidado para BLS de parte de Cuidadores para Ataques 

Un acceso rápido a los sistemas de EMS es esencial tan pronto como los síntomas y señales del ataque aparezcan. Cuando el EMS se usa para transportar, pacientes con ataques llegan al hospital más rápido que aquellos que no usan el EMS (una ventaja importante es el tiempo crítico de tratamiento).* Los EMD pueden mandar al equipo adecuado de emergencia con despacho de prioridad para responder y dar instrucciones al paciente antes de que el personal de EMS llegue.150-152 Los sistemas EMS puedan transportar rápidamente a la víctima a un centro de ataques y notificar al lugar antes de llegar para asegurar una rápida evaluación en el hospital y dar un tratamiento. Tardanzas en el transporte y en la evaluación del hospital pasan si la víctima o su familia hacen contacto con el medico familiar o busca transporte para víctimas de ataques de manera privada. Tales tardanzas pueden hacer a la víctima inelegible para tratamiento . 133,146,148

Actualmente, en los Estados Unidos solo la mitad de las víctimas de ataques usan los sistemas de EMS para transportar al hospital. 133,136 Si un ataque ocurre mientras la víctima esta sola o durmiendo, necesita un rápido reconocimiento de síntomas e iniciación de terapia.153 85% de los ataques ocurren en casa.136 Como resultado, los programas de educación pública se han enfocado en personas con riesgo de un ataque y sus amigos y familias.136La educación publica ha sido exitosa al reducir el tiempo de llegada de los ED.136, 137

Después de llegar al sistema EMS, dar cuidado de apoyo, incluyendo confianza. Deje la víctima en posición de recuperación. Si la víctima no responde, de respiración de rescate y otros pasos de RCP si se necesita.

Cuidado de Ataques Fuera del Hospital

Ambulancias de BLS juegan un papel crítico en el reconocimiento, estabilización y rápida transportación de una víctima de ataque así como de selección de un hospital capas de administrar terapia . En el pasado, estas personas, recibían el mínimo entrenamiento en asistencia y cuidado de ataques.7, 150-152,154 Los programas de entrenamiento para personal de EMS son necesarios para mejorar el reconocimiento y prioridad a las víctimas de ataque.54, 60,155-164

Si las instalaciones de emergencia están disponibles para administrar terapia , las ambulancias de emergencia y servicios de policía deben de pedir la misma prioridad de despacho, tratamiento y transportación para pacientes con signos y sintamos de un ataque isquemático agudo como para aquellos pacientes con signos y síntomas de AMI o traumas mayores. Pacientes con supuestos ataques y vías de aire en peligro o con niveles de alteraciones en la consciencia deben de tener la misma prioridad en despacho, tratamiento y transportación que otros pacientes sin ataque pero con problemas similares (Clase IIb). Vías de aire tapadas después del ataque son relativamente comunes. Paros cardiacos son relativamente poco comunes, aunque muchas víctimas con ataques muestran arritmias, incluyendo taquicardia ventricular y fibrilación arterial, en las primeras horas de y días del ataque.165-167

Las metas para el manejo fuera del hospital de las ambulancias BLS con pacientes de sospecha de ataque incluyen (1) despacho y respuesta prioritaria; (2) tarea inicial y manejo, incluyendo apoyo de las vías de aire, oxigenación, ventilación y circulación; (3) rápida identificación del paro (usando escalas estandarizadas de paros); (4) rápida transportación de la víctima al centro de paros con capacidad de dar terapia dentro de la primera hora de llegada; y (5) notificación previa de la llegada al hospital.

La presentación clínica del paro isquemático y hemorrágico muchas veces se confunden, haciendo un diagnostico por medio de los síntomas es imposible. En general, dolor de cabeza (muchas veces descrito pro la víctima como un repentino dolor pero "el pero dolor de cabeza de mi vida"), perdida de consciencia, nausea, y vomito son más severamente asociados con hemorragias intracraneales. Perdida de consciencia puede comenzar, con culminación cuando el paciente recibe atención medica. Pacientes con hemorragias pueden tener un intenso dolor de cabeza sin signos neurológicos focales.

El paciente con paro isquemático puede ser elegido en el hospital para un tratamiento de terapia . Sin embargo, el diagnostico de paro isquemático y la determinación de ser elegible requiere de unos pasos de tiempo- consumo una vez que el paciente este en el hospital y pueda ser determinado como elegible, un scan CT se practica para obtener e interpretar una hemorragia intracraneal, y la terapia es administrada. Todos estos pasos deben completarse dentro de las primeras 3 horas de presentarse los síntomas para poder administrar la medicina. Las ambulancias de BLS pueden maximizar la posibilidad de que el paciente sea elegido para terapia , transportar a la víctima rápida al centro de paros y dar aviso antes de su llegada al hospital. Se hace énfasis en el tiempo crítico para manejar la situación el cual debe de incluir el cuidado fuera del hospital y el manejo de protocolos.

Las ambulancias de BLS deben de establecer el tiempo para actuar sobre señales y síntomas de ataque: el tiempo tiene una implicación potencial para la terapia. El detectar los síntomas se puede ver como el comienzo (detectar) de un paro, y la posibilidad de ser elegido para terapia termina 3 horas después de ese momento. Si la víctima no puede calcular el tiempo de la aparición de los síntomas y señales, pregunte a miembros de la familia o amigos en la escena. Puede ser posible que determine, cuál fue el último momento que se le vio a la víctima, qué estaba haciendo la víctima cuando surgieron los síntomas (eg, haciendo de comer), y cualquier otra información que pueda dar al hospital que lo reciba una estimación del tiempo que transcurrió desde que se detectaron los síntomas.

Breve Evaluación Neurológica: Escala de Paro y Monitores de Paro

Es poco práctico hacer un examen neurológico extenso fuera del hospital ya que retrasa la transportación del paciente a un ED. El examen neurológico abreviado fuera del hospital debe de ser incluida como una herramienta valida igual que la Escala de Paros Pre hospitalarios de
Cincinnati158 (Tabla 1.) o El Monitoreo de Paro Pre hospitalario de Los Angeles (LAPSS) (Tabla 2.).149,159 Usando la Escala de Paros Pre hospitalarios de
Cincinnati se puede tratar de encontrar las 3 más grandes diferencias físicas que siguieren un ataque: cara caída (Figura 3), brazo caído (Figura 4) y habla anormal.158 El LAPSS incluye varios puntos que designan otras causas para niveles alterados de consciencia (historial de paros, hiperglicemia severa o hipoglucemia). El cuidador usando la LAPSS trata de identificar asimetría facial debilidad/muecas, agarre de mano o fuerza de brazo; asimetría (derecha contra izquierda) en cualquier categoría indica que la víctima ha tenido un posible ataque (Tabla 2.).149,159 Estas escalas son sensitivas y especificas para identificar pacientes con ataques 149,158,159 y se aplican rápidamente.

Evaluar el nivel de consciencia de los pacientes. La Escala de Coma de Glasgow (GCS) puede ser usada para calificar la respuesta del paciente cuando el nivel de consciencia del paciente esta deprimido. Esta escala evalúa la apertura de los ojos, mejor respuesta motora y mejor respuesta verbal a un estimulo simple, como voces y dolor. El puntaje más alto es 15; una calificación entre 13 y 14 indica impedimento neurológico medio; de 11 a 13, impedimento moderado; y 11 o menos, impedimento severo. La GCS es muy conocida, reproducible y confiable cuando se aplica a pacientes con ataques.160

El personal de EMS pude identificar pacientes con ataque de manera sensitiva y especifica.150, 156,158,159,161-164 Una vez que el diagnostico de sospecha de ataque esté hecho el tiempo en la escena debe de ser minimizado y el paciente debe de ser preparado para su inmediata transportación a un centro de ataques. (Para más información, por favor vea "Parte 7, Sección 2: Ataque Agudo.")

Los físicos deben de trabajar con neurólogos de hospitales locales para establecer un protocolo claro para pacientes que se sospeche tengan un ataque agudo.144-146,154-156 Las s ambulancias EMS deben de transportar a pacientes con síntomas de ataque a una instalación de emergencia con capacidad probada de iniciar la terapia para pacientes con ataque, elegibles dentro de la primera hora de su llegada a menos que las instalaciones de emergencia estén a más de 30 minutos vía ambulancia terrestre (Clase IIb). Un estudio canadiense reveló que la mayoría de los residentes viven a 30 minutos de un hospital con capacidad de escanear CT las 24 horas del día.164

Notificar antes de la llegada a las instalaciones acorta el tiempo de valuación e intervención en el hospital definido para pacientes con ataque * En suma la información estándar. Los sistemas de EMS deben de comunicar los resultados de la escala de ataques o monitoreo de ataque, el GCS y el tiempo estimado de la aparición de los síntomas antes de la llegada. Las instalaciones que lo reciban deberán tener un plan escrito para iniciar la terapia tan pronto como sea posible (ver Figura 5.) La Figura 5 resume el manejo fuera del hospital de un paciente con un posible ataque.


Indicaciones para BLS
Paro Respiratorio

El paro respiratorio puede ser causado por varias cosas, incluyendo sumersión/casi- ahogo, paro, FBAO, inhalación de humo, epiglotis, sobredosis de droga, electrocución, sofocación, heridas, infracción del miocardio, paro leve y coma por cualquier causa. Cuando sucede el paro respiratorio primario, el corazón y pulmones pueden seguir oxigenando la sangre por varios minutos, y el oxigeno podrá seguir circulando al cerebro y otros órganos vitales.168 Tales pacientes muestran inicialmente signos de circulación. cuando el paro respiratorio ocurre o la respiración se vuelve inadecuada espontáneamente, establecer una vía de aire o dar respiración de rescate al paciente le puede salvar la vida ya que le puede mantener la oxigenación y prevenir el paro cardiaco.

Figura 5. El algoritmo repasa el manejo de ambulancias BLS fuera del hospital para pacientes con ataque.


Paro Cardiaco

En el paro cardiaco, la circulación cesa y los órganos vitales pierden oxigeno. Respirar con "jadeos" es inútil (respiración "agónica") pude ocurrir al principio del paro cardiaco y no debe confundirse con que sea una respiración efectiva.6, 166,170 Debido a que los rescatistas confían en la evaluación de la respiración para determinar si es paro cardiaco, deben de estar entrenados cuidadosamente para diferenciar entre adecuada y no adecuada ventilación. El paro cardiaco puede estar acompañado de los siguientes ritmos cardiacos: VT, VF, asistole o falta de actividad de pulso eléctrico.

Uso de AED

Los ritmos del paro cardiaco de VT y VF son tratados efectivamente con desfibrilación temprana. El uso de AED es considerado importante en los rescatistas y cuidadores entrenados en BLS con la oportunidad de implementa hasta los primeros 3 eslabones de la Cadena de Supervivencia (acceso temprano, RCP temprano y desfibrilación temprana).33. ,34 La secuencia de acción para los rescatista entrenados y con acceso a un AED es el mismo que el de RCP, excepto pro el paso adicional de conectar y usar el AED. Los AED son efectivos y fáciles de usar.171 (Ver "Parte 4: El Desfibrilador Autómatico Externo" después en la guía).


Figura 6. Revisar si responde y activar EMS. El rescatista debe de sujetar el hombro de la víctima y gritar "¿Está usted bien?" Si la víctima no responde, el rescatista manda a alguien a activar el sistema de respuesta medicas de emergencia (teléfono 911 o numero apropiado de emergencia.)

La Secuencia de BLS: Asesorar, Activar EMS, el ABC del RCP y la D de Desfibrilación

La secuencia de BLS se describe en la sección que aplica ala víctima de 8 años o mayor. Esta secuencia será aplicada a niños mayores, adolescentes y adultos. Por simplicidad, la víctima se le refiere como "adulto" para diferenciar la víctima de una "pediátrica" que es una menor a los 8 años.

Secuencia de resucitación

El BLS consiste de una serie de habilidades desarrolladas en una secuencia. Estas habilidades incluyen habilidades de asesoramiento y habilidades de apoyo/intervención. Las fases de asesoría de BLS son cruciales. Ninguna víctima debe de perder el más elemental procedimiento de RCP (posición, abrir vías de aire o compresión de pecho) hasta que la necesidad ha hecho que se establecieran estas asesorías adecuadamente. La asesoría también incluye un proceso más susceptible de observar a al víctima y su respuesta al apoyo. La importancia de las etapas de asesoría debe de ser enseñadas en RCP.

Cada uno de los ABC del RCP- aire, respiración y circulación- comienzas por la etapa de asesoría: Asesorar responsablemente, respiración y signos de circulación. En los Estados Unidos, los sistemas de EMS deben de ser activados si un adulto es encontrado repentinamente y no responde. Fuera de los Estados Unidos, la activación de EMS puede ser recomendada si la víctima encontrada no responde y no respira o la activación puede ser retrasada hasta después de que se dé respiración de rescate y se determine que la víctima no tiene signos de circulación. En todos lo países el sistema EMS deben de ser activado tan prono como se determine que se necesita cuidado de emergencia. Cuando 2 ó más rescatistas están presentes, y el rescatista permanece con la víctima para dar RCP mientras el segundo activa el EMS.

Los hospitales e instalaciones médicas y algunos negocios o complejo de edificios tendrán un sistema medico de respuesta establecido que dé el aviso por primera vez. Tal sistema notifica a los rescatistas de la locación y saben que se necesita un apoyo de emergencia. Si la emergencia cardiopulmonar ocurre en una instalación con un sistema de respuesta medica, ese sistema deberá ser notificado de la emergencia, ya que podrá dar una respuesta más rápida que el personal EMS fuera de la instalación. Para los rescatistas de esta instalación, el sistema medico de emergencia deberá reemplazar la secuencia de EMS mencionada abajo.


Responsabilidad de Asesoría

Después de que la escena es segura, el rescatista debe de llegar rápidamente a lado de la víctima colapsada para dar asesoría cualquier herida y determinar si la persona está consciente. Sujete o agite a la víctima y grítele, "¿Está usted bien?" (Figura 6.) Si la víctima tiene un trauma sostenido en la cabeza o cuello o si se sospecha trauma en el cuello, mueva a la víctima solo sí es absolutamente necesario. Un movimiento inapropiado puede causar parálisis en la víctima con heridas en la espina o en la médula.

Activar los Sistemas de EMS

Activar los sistemas de EMS llamando al teléfono de emergencias local. Éste número estará publicado en muchos lugares de cada comunidad. La persona que llame a los sistemas EMS debe de estar preparado para dar la siguiente información lo más calmado posible.

1.Lugar de la emergencia (con nombres de oficina o números de cuarto o calles que cursen sí es posible.)
2. Teléfono del cual se está haciendo la llamada.
3. Que pasa: ataque al corazón, choque de autos, etc.
4. Número de personas que necesite ayuda.
5. Condición de la (s) víctimas.
6. Que ayuda se le está dando a la víctima (s) (ej. "se lleva a cabo el RCP" o "estamos usando un AED")
7. Cualquier otra información requerida. Para asegurar que el personal de EMS no tenga más preguntas, quien llame debe de colgar solo cuando se le diga que lo puede hacer

Esta etapa en el proceso de rescate en la que el EMS es activado apropiadamente es determinada por cada país y su consejo de resucitación basado en sus instalaciones disponibles, la lejanía de las instalaciones con respecto a la escena del colapso y la practica nacional y local. En los Estados Unidos, por ejemplo, los EMS deben de ser activados tan pronto como la víctima adulta es encontrada sin signos de respuesta. En muchos lugares de Europa, el sistema EMS se activa después que la vía de aire es abierta, se da la respiración y la víctima inconsciente no este respirando. En Australia, el sistema EMS se activa después que el rescatista da respiración de rescate.

Vía de Aire

Si la víctima no responde, el rescatista tendrá que determinar si la víctima respira adecuadamente. Para asistir la respiración, la víctima deberá estar recostada (sobre su espalda) con una vía de aire abierta.

Posición de la Víctima

Para la evaluación y esfuerzos de resucitar a la víctima, la víctima debe de estar recostada en una superficie plana y firme. Si la víctima cae boca abajo, de vuelta a al víctima como si fuera una sola unidad, de ésta manera la cabeza, cuello y torso se moverán de manera simultanea sin torserse. La cabeza y el cuello deberán permanecer en el mismo plano que el torso, y el cuerpo deberá ser movido como una unidad. La víctima que no respire deberá ser recostada con los brazos a lo largo del cuerpo. La víctima se encuentra ahora en la posición adecuada para el RCP.

Posición del rescatista

El rescatista entrenado deberá estar a lado de la víctima, en posición para dar respiración de rescate y compresiones de pecho. El rescatista deberá anticiparse a la llegada del AED, si el necesario, y deberá estar preparado para trabajar con él cuando llegue.

Abrir Vías de Aire

Cuando la víctima no responde/inconsciente, el tono del músculo se reduce y la lengua y epiglotis pueden estar obstruyendo la faringe (Figura 7.).172-175 La lengua es la causa más común de obstrucción de vías de aire en víctimas que no responden. Debido a que la lengua esta pegada a la mandíbula baja, cuando usted mueve la mandíbula baja hacia el frente usted levantará la lengua de la parte de atrás de la garganta y abrirá la vía de aire. La lengua o la epiglotis, 175 o ambas, pueden crear una obstrucción cuando se da presión negativa en la vía de aire debido al esfuerzo de respirar espontaneo; esto crea un tipo de mecanismo estilo válvula que puede bloquear la entrada de la traquea.

Si no hay evidencia de trauma en la cabeza o el cuello, levante la cabeza- maniobra de levantar la barba descrita abajo (Figura 8.) Para abrir las vías de aire. Quite cualquier material foráneo visible o vomito de la boca. Limpie líquidos y semi liquidos fuera de la boca con los dedos cubiertos con un guante o trapo. Extraer materiales sólidos con el dedo índice en forma de gancho mientras se mantiene la mandíbula y lengua sostenida con la otra mano.

Levantar la Cabeza- Maniobra de Levantar la Barba

Para lograr la maniobra de levantar la cabeza, ponga una mano en la frente de la víctima y aplique fuerza, presión hacia atrás con la palma, sosteniendo la cabeza hacia atrás. Para completar la maniobra de levantar la cabeza, ponga los dedos de su otra mano bajo la parte del hueso de la mandíbula baja cerca de la barba. Levante la mandíbula hacia arriba para la barba hacia adelante y los dientes casi en oclusión (Figura 8.). Esta maniobra da soporte a la mandíbula baja y ayuda a mantener la cabeza hacia atrás. No presiones muy profundo en el tejido suave bajo la barba, ya que puede obstruir la vía de iré. No use sus pulgares para levantar la barba. Abra la boca de la víctima para facilitar la respiración espontanea y para prepararse para respiración de boca a boca.

Si la dentadura de la víctima está floja, la maniobra de levantar la barba facilita la creación de un sello sólido para dar respiración de boca a boca.176 Quite la dentadura si está no puede permanecer en su lugar.

Maniobra de Empuje de Mandíbula

La maniobra de empuje de la mandíbula sin la maniobra del levantamiento de cabeza para abrir las vías de aire debe de ser enseñadas tanto a rescatistas como cuidadores. Ponga una mano en cada lado de la cabeza de la víctima, descansando los codos en la superficie sobre la cual la víctima descansa. Agarre los ángulos de la mandíbula de la víctima y levante con ambas manos (Figura 9.) Si los labios se cierran, usted puede recorrer el labio inferior con el pulgar. Si la respiración de boca a boca es necesaria mientras mantiene el empuje de la mandíbula, cierre los orificios de la nariz poniendo la mejilla contra ellos. Esta técnica es muy efectiva para abrir las vías de aire177 pero cansada y técnicamente difícil para el rescatista.176

La técnica de empuje de mandíbula sin sostener la cabeza es el acercamiento más seguro para abrir las vías de aire de una víctima con sospecha de herida en el cuello ya que usualmente se puede hacer sin suspender el cuello. Con cuidado apoye la cabeza sin sujetarla de atrás  o moverla de lado a lado.

Recomendaciones para Abrir las Vías de Aire

La técnica recomendada para abrir las vías de aire debe de ser simple, segura, fácil de aprender y efectiva. Gracias a que la técnica de levantar la barba cumple estos criterios, debería de ser el método seleccionado por los rescatistas que practiquen BLS, y la gente de confianza debería de usar esta técnica a menos que se sospeche un trauma. Aun que todos los rescatista son enseñados en ambas técnicas para abrir las vías de aire, los rescatadores profesionales (gente de ambulancias BLS y otros cuidadores) deben de estar adiestrados en ambas técnicas.

Respiración

Asesoramiento: Revisar la Respiración

Para asesorar la respiración, coloque su oreja cerca de la boca y nariz de la víctima mientras se mantiene abierta la vía de aire. Luego, mientras se observa el pecho de la víctima, (1) busque que el pecho se levante y caiga, (2) escuche por aire que se este escapando durante la exhalación, y (3) sienta como se mueve el aire. Si el pecho no se levanta y cae y no hay aire exhalado, la víctima no está respirando. Éste proceso de evaluación no debe de tomar más de 10 segundos.

La mayoría de las víctimas con paro respiratorio o cardiaco no tienen signos de estar respirando. Ocasionalmente le víctima se presentara con respiración anormal e inadecuada. Algunas víctimas muestran un aparente esfuerzo por respirar con señales de obstrucción de aire superior. Estas víctimas pueden respirar mejor al momento de abrir sus vías de aire. Algunas víctimas pueden  tener una vía de aire patente pero puede que lo hagan muy débilmente, con intentos de respirar inadecuados. Jadeos al respirar (respiración agónica) son otra forma de respiración inadecuada que se puede observar en el transcurso de paros cardiacos primarios. Ausencia o respiración inadecuada requiere de una rápida intervención con respiración de rescate. Si usted no esta seguro de que la respiración sea adecuada, inmediatamente proceda con respiración de emergencia. Las personas de confianza son enseñadas a dar respiración de rescate sí la respiración “normal” no existe.

Si la víctima vuelve a respirar y regresan sus signos de circulación (pulso, respiración normal, tos o movimiento) durante o después de la resucitación, continúe ayudando a la víctima manteniendo las vías de aire abiertas. Coloque a la víctima en posición de recuperación si mantiene una respiración y señales de circulación.

Posición de Recuperación

La posición de recuperación se usa para manejar a la víctima que no responda pero están respirando y tienen signos de circulación (Clase Intermedia). Cuando una víctima  que no responde está acostada y respirando espontáneamente, las vías de aire pueden estar obstruidas con la lengua o mucosa y vomito. Estos problemas  pueden ser prevenidos cuando la víctima se coloca de lado, ya que el fluido pude drenarse fácilmente de la boca.

Se necesita una situación ideal entre una posición para lograr un máximo de vías de aire y una posición optima para monitorear y apoyar con una posición buena de alineación. Una posición modificada lateral se usa para que una postura real lateral tienda a ser inestable, involucra una flexión lateral excesiva de la espina cervical y puede causar una obstrucción para drenar fluidos por la boca. Otra posición, puede estropear a la ventilación debido a que  la ventilación debido a que el diafragma se parte y reduce la capacidad pulmonar y toracica.¹⁷⁸ Existen varias versiones de sobre la posición de recuperación, cada una con sus ventajas. No existe una posición perfecta para toda las víctimas. Al decidir sobre una posición, se debe de considerar 6 puntos ¹⁷⁹:

1.       Las víctimas deben de estar lo más próximo a una posición lateral, con la cabeza pendiente para ayudar el drenado de fluidos.

2.       La posición debe de ser estable.

3.       Evitar cualquier presión sobre el pecho que evite la respiración.

4.       Debe de ser posible voltear a la víctima para los lados y regresarla al mismo lugar de manera fácil y segura, siempre tomando en cuenta la posibilidad de herir la espina cervical.

5.       Se debe de observar el acceso de vías de aire.

6.       La posición en si no debe de causar ninguna herida a la víctima.

Es particularmente importante evitar heridas a la víctima cuando esta sea volteada.^{180, 181} Si el trauma está presente o se sospecha, la víctima debe de ser movida solo para abrir vías de aire si no debe de ser mantenida ahí. Este puede ser el caso de, por ejemplo,  un rescatista solitario necesita dejar a la víctima para ir por ayuda. Monitorear a la víctima, en particular para detener fluido de sangre del braso.^{182, 183} Si la víctima se queda en la posición de recuperación por más de 30 minutos, de vuelta a la víctima. A pesar de que no se pueda recomendar una posición en especifico, la que se ilustra (Figura 10) es muy buena para el entrenamiento.

Dar Respiración de Rescate

Cuando se da respiración de rescate, se deben de inflar los pulmones de la víctima adecuadamente con cada respiración.

Respiración de Boca a Boca

Respiración de boca a boca de rescate debe de ser rápida, una manera efectiva de dar oxigeno y ventilación a la víctima.184 Su respiración exhalada contiene suficiente oxigeno para dar la víctima lo necesrio.184 Para dar respiración de rescate, mantenga las vías de aire abiertas, cierre la nariz y forme un sello con su boca sobre la boca de la víctima Ponga la palma de la mano en la frente de la víctima y tape la nariz de la víctima con el pulgar y dedo índice. Tapar la nariz va a prevenir que el aire se escape por la nariz de la víctima. Tome un buen respiro y selle sus labios al rededor de la boca de la víctima, creando un sello de aire. Este preparado para dar aproximadamente 10 a 12 respiraciones por minuto (una respiración cada 4 o 5 segundos) si la respiración de rescate es necesaria (ver Figura 11).

El número de respiraciones para iniciar la respiración/ventilación varía según el país, y no existe información que sugiera que una sea mejor que la otra. En los Estados Unidos, se dan 2 respiraciones. En Europa, Australia y Nueva Zelanda, se dan 5 respiraciones para iniciar la resucitación. Cada acercamiento tiene sus ventajas. El dar pocas respiraciones reducirá el tiempo para regularizar la circulación/pulso y conectar el AED (y posible desfibrilación), pero el dar un número mayor de respiraciones puede ayudar a corregir hipoxia . En la ausencia de información para apoyar un numero de respiraciones sobre otro, es apropiado dar de 2 a 5 respiraciones iniciales, de acuerdo a la costumbre local.

Una inflamación gástrica puede desarrollarse durante la ventilación de boca a boca.185, 186 La inflamación gástrica puede provocar complicaciones serias, como vomito.187-189, aspiración, 190 o neumonía191. También incluye a la presión gástrica, 185,186,190-195 eleva el diafragma, restringe el movimiento de los pulmones y disminuye el sistema respiratorio.185, 196,197 Inflamación gástrica sucede cuando la presión en el esófago excede la presión para abrir el esfínter del esófago bajo, causando que el esfínter se abra para que el aire que al rescatista entre al estomago en vez de a los pulmones.185, 196-201 Durante un paro cardiaco, la probabilidad de una inflamación gástrica se eleve debido a que el esfínter del esófago bajo se relaja.198 Los factores que contribuyen a la creación de una presión en el esófago alta y una inflamación gástrica durante la respiración de rescate incluyendo un tiempo corto de inspiración, un gran volumen de corriente y un punto algo de presión sobre las vías de aire.

Guías anteriores recomiendan que la respiración de rescate da una corriente con un volumen de 800 a 1200 mL en 1 a 2 segundos.49 Con respecto a una inflamación gástrica, un volumen de corriente más pequeño podría ser segura pero inefectiva en mantener una arteria oxigenada adecuadamente y se satura solo si se puede dar un suplemento de oxigeno vía mascara o una mascara con bolsa.202, 203

Para reducir el riesgo de la inflamación gástrica durante ventilación boca a boca, se debe de dar una corriente con volumen bajo lo que hará que el pecho se levante con cada ventilación. Para ventilación de boca a boca la mayoría de los adultos el volumen aproximado es de 10 mL/kg (aproximadamente 700 a 1000 mL) y debe de darse cada 2 segundo (Clase IIa). Esta recomendación representa un rango de disminución del volumen de la corriente con guías anteriores y utiliza el tiempo límite de inspiración recomendada para las nuevas guías. Esta nueva recomendación intenta reducir el riesgo de inflamación gástrica (y de consecuencias serias) mientras se trata de mantener una saturación de oxigena en la arteria durante la respiración y el paro cardiaco.

Si toma un buen respiro antes de cada ventilación, optimizara la exhalación de la composición del gas, asegurando que dará la mayor cantidad de oxigeno posible al víctima.204 Usted está dando ventilación adecuada si ve el que pecho se levanta y cae con cada respiración y puede escuchar y sentir que el aire se escapa con cada exhalación. Cuando sea posible (ej. durante RCP con dos rescatista) mantener las vías de aire abiertas entre la respiración de los rescatistas.

Sí los intentos iniciales (o subsecuentes) para ventilar a la víctima con éxito, vuelva la cabeza de la víctima a su lugar y vuelva a intentar la respiración de rescate. Una posición inadecuada de la barba y la cabeza es la causa más común de una ventilación difícil. Sí las víctimas no pueden ser ventiladas después de regresar la cabeza, el cuidador (no el rescatista) deberá proceder con maniobras para aliviar FBAO (ver "Manejo de Cuerpos Extraños de Obstrucción de Vías de Aire" abajo).

Respiración de Boca a Nariz

El método de ventilación de boca a nariz se recomienda cuando es imposible ventilar por la boca de la víctima, la boca no puede ser abierta (trismus), la boca está severamente herida, o un sello de boca a boca es difícil de lograr.205 Respiración de boca a nariz puede ser el mejor método de dar ventilación mientras se rescata a una víctima de sumersión en el agua. Las manos del rescatista se usan usualmente para sostener los hombros y cabeza de la víctima durante el rescate. La técnica de respiración de boca a boca puede ser usada para iniciar la respiración de rescate tan pronto como la cabeza de la víctima esté fuera del agua.

Para dar respiración de boca a nariz, con la cabeza hacia a tras con una mano en la frente y usando la otra para levantar la mandíbula de la víctima (cuando se levanta la cabeza- la barba se levanta) y cerrar la boca de la víctima.175 Respire profundo, sello los labios al rededor de la nariz de la nariz de la víctima, permitiendo una exhalación pasiva(Figura 12.) Puede ser necesario que la boca de la víctima sea abierta y los labios sean separados con el pulgar dando paso a la exhalación; esto es particularmente importante si se presenta una obstrucción nasal parcial.

Respiración de Boca a Estoma

Una estoma traqueal es una apertura permanente en la parte de enfrente del cuello que ese extiende de la superficie del cuello hasta la superficie de la traquea (Figura 13A).²⁰⁷ Cuando una persona requiere una traqueotomía de respiración de rescate, directa de ventilación de boca a estoma. Coloque su boca sobre la estoma, haciendo un sello al rededor de la estoma. Sople dentro del estoma hasta que el pecho se infle (Figura 13B). Después quite la boca del paciente, dando la oportunidad de la exhalación pasiva.

Un tubo de traqueotomía puede ser presentado en la estoma traqueal. Este tuvo debe de  ser patente para su ventilación espontanea o respiración de rescate. Si el tuvo  no esta o no puede aclarar la obstrucción o alguna secreción, quite el tuvo. De la respiración por medio de la estoma. Sí un volumen significativo de aire escapa a través de la nariz y boca de la víctima durante la ventilación de la traqueotomía, sello la boca y nariz de la víctima con la mano o una mascara facial. El escape del aire es inevitable pero se puede ayudar sí puede dar ventilación a través del tubo de la traqueotomía con una almohada inflada.

Respiración de Boca a Barrera

Algunos rescatistas prefieren usar una barrera durante la ventilación de boca a boca. En sus de aparatos debe de ser apoyado para los rescatistas que hayan desarrollado RCP en áreas fuera de casa, como el trabajo. Existen 2 tipos de barreras: boca a mascara y protectores de cara. Los aparatos de boca a mascara tienen solo una válvula de salida para que el aire que la víctima exhale no se meta a la boca del rescatista. Los escudos de cara usualmente no tienen válvula de exhalación, y el aire que expira la víctima escapa entre los escudos de la cara de la víctima. Los aparatos de barrera deben de tener una resistencia baja para que el aire fluya y no impide la ventilación.

Respiración de Boca a Escudos de Cara de Rescate

A diferencia de los aparatos de respiración de boca a mascara, los escudos de cara solo tienen una hoja de plástico o silicona que separa al rescatista de la víctima. El abrir el escudo facial se coloca sobre la boca de la víctima. En algunos modelos un tubo corto (1 a 2 pulgadas) es parte del escudo. Sí el tubo está, inserte el tubo dentro de la boca de la víctima, sobre la lengua. Tape la nariz de la víctima, cierre y selle su boca al rededor de la abertura del centro del escudo mientras sostienen la cabeza- levanta la barba o empuja la mandíbula. Dé aire lentamente (cada 2 segundos) a través de la válvula o filtro que está en el centro del escudo facial, permitiendo que la víctima exhale aire para que escape entre el escudo y la cara de la víctima cuando usted levante la boca del escudo entre cada respiración (Figura 14).

El escudo facial debe permanecer en la cara de la víctima durante las compresiones y ventilación. Sí la víctima comienza a vomitar durante los esfuerzos de rescate, inmediatamente de la vuelta a la víctima, quite el escudo facial y limpie las vías de aire. La proximidad con la cara de la víctima y la posibilidad de contaminarla con el vomito de la víctima son una desventaja para el escudo facial.208, 209 En suma, la eficacia del escudo facial no a sido documentada. Por esta razón, el cuidador profesional y el rescatista con una obligación de responder con un escudo facial solo con un sustituto respiración de boca a boca y debería usar un aparato de respiración de boca a mascara o bolsa- mascara en cuanto pueda.210, 211

Los volúmenes de corriente e inspiración para rescatistas deben de ser la misma que con los aparatos de respiración de boca a boca (en un adulto, un volumen de aproximadamente 10 mL/dg o 700 a 1000mL cada 2 segundos y suficiente para que el pecho se levante claramente.)

Respiración de Rescate de Boca a Mascara

Una mascara transparente con o sin una válvula de una sola salida se usa para la respiración de boca a mascara. La válvula de una sola salida dirige el aire del rescatista a la víctima mientras aleja el aire que la víctima exhala lejos del rescatista. Algunos aparatos incluyen oxigeno que permite que se pueda administrar oxigeno suplementario.

La ventilación de boca a mascara es particularmente efectiva ya que permite al rescatista usar las 2 manos para crear un sello con la mascara. Existen dos técnicas posibles para el uso de un aparato de boca a mascara. La primera técnica pone al rescatista sobre la cabeza de la víctima (técnica cefálica). Esta técnica puede hacerla un solo rescatista cuando el paciente tiene paro respiratorio (pero no paro cardiaco) o mientras 2 rescatistas dan RCP El empuje de mandíbula se usa en la técnica cefálica, la cual tiene sus ventajas sobre la posición del rescatista el cual ve al pecho de la víctima mientras da la respiración (ver Figura 15A y 15 B).

En la segunda técnica (técnica lateral), el rescatista coloca a la víctima de lado y sujeta la cabeza- levanta la barba. La técnica lateral es ideal para que la haga un rescatista de RCP, ya que el rescatista pude mantener la misma posición para la respiración de rescate y compresiones de pecho (ver Figura 16).

Técnica cefálica: Póngase directamente sobre la cabeza de la víctima y desarrolle los siguientes pasos:
· Aplicar la mascara a la cara de la víctima, usando el puente de la nariz como guía para una posición correcta.
· Ponga los pulgares en la mascara (porción de la palma en la base del pulgar) a lo largo de las orillas laterales de la mascara.
· Ponga el dedo índice de ambas manso bajo la mandíbula de la víctima y levante la mandíbula para ponerla sobre la mascara mientras sujeta la cabeza para a tras. Coloque el resto de los dedos bajo el ángulo de la mandíbula (Figura 15A).
· Mientras levante la mandíbula, apriete la mascara con su pulgar y logre un sello (ver empujar mandíbula).
· Dar respiraciones de rescate despacio (2 segundos) mientras observa como se levanta el pecho.




Figura 15. Boca a mascara, técnica cefálica. A, usando el dedo pulgar y una mascara. B, Circulando con el pulgar y el primer dedo al rededor de la mascara.

Un método alternativo para la técnica cefálica es usar el pulgar y el primer dedo de cada mano para completar el sello al rededor de las orillas de la mascara. Use los dedos restantes para levantar el ángulo de la mandíbula y extender el cuello (Figura 15B) Con cualquier variación la técnica cefálica, el rescatista usa ambas manos para sostener la mascara y abrir las vías de aire. En víctimas con sospecha de herida en la cabeza o cuello (espina cervical potencial). , levante la mandíbula a un ángulo de la mandíbula pero no sostenga la cabeza.

Técnica Lateral. Coloque de lado de la cabeza de la víctima para dar la respiración de rescate y las compresiones de pecho:
· Aplicar la mascara a la cara de la víctima, usando el puente de la nariz como guía para una posición correcta.
· Selle la mascara poniendo el dedo índice y el pulgar de la mano más cercana a la parte de arriba de la cabeza a lo largo de la mascara y poniendo el pulgar de su otra mano a lo largo de la mascara.
· Coloque el resto de los dedos de la mano cerca al pié de la víctima a lo largo del margen del hueso de la mandíbula y levante la mandíbula mientras levanta la cabeza- levanta barba (Figura 16).
· Comprima firme y completamente por fuera del margen de la mascara y forme un sello firme.
· Dé respiraciones lentas de rescate mientras observa como el pecho se levanta.

El uso efectivo de la mascara requiere instrucciones y practica supervisada. Durante el RCP de dos rescatistas, la mascara se puede usar de distintas maneras. El método más apropiada dependerá del equipo y personal que esté accesible. Vías de aire oral y presión pueden ser usadas con respiración de boca a mascara y ninguna otra forma de respiración de rescate.

Sí el oxigeno no está disponible, los volúmenes e inspiraciones para ventilación de boca a mascara deben de ser los mismos que para la de boca a boca (en adulto, el volumen debe de ser aproximadamente 10 mL/kg o 700 a 1000 mL cada 2 segundos y suficiente para que el pecho se levante). Sí el oxigeno suplemental se usa para la mascara, un flujo mínimo de 10 L/min da una inspiración concentrada de oxigeno igual o mayor de 40%.212 Cuando se da el oxigeno, el volumen de corriente recomendado (volumen aproximado de 6 a 7 mL/kg o de 400 a 600 mL en un lapso de 1 a 2 segundos hasta que el pecho se levante (Clase IIb)).3 El volumen más pequeño es efectivo para mantener la saturación adecuada de oxigeno arterial. Estos pequeños volúmenes no mantendrán normocarbia.202 Estos volúmenes reducirán el riesgo de una inflamación gástrica 185,186 y sus consecuencias serias.185, 187-191,196,197

Aparato de Bolsa- Mascara

El aparato de bolsa- mascara se usa en la locación prehospitalaria y consiste en una bolsa autoinflable y una válvula unida a la mascara facial. Estos aparatos dan el método más común para tener una presión positiva en la ventilación para los EMS y hospitales. La bolsa- mascara más comunes para adultos tiene un volumen aproximado de 1600 mL, el cual es adecuado para inflar el pulmón. En varios estudios, muchos rescatistas no pudieron dar volúmenes adecuados a maniquíes sin tubos.213, 217 La unidad de bolsa- mascara para adulto puede dar volúmenes más pequeños que en ventilación de boca a boca o de boca a mascara ya que un rescatista solo puede tener dificultades para obtener un sello a prueba de fugas en la cara, mientras aprieta la bolsa y mantiene las vías de aire abiertas. Por esta razón, las bolsas que se inflan solas son más efectivas cuando 2 rescatistas entrenados y con experiencia trabajan juntos, uno sella la mascara a la cara y el otro aprieta la bolsa lentamente por 2 segundo (Figura 17). De hecho en algunos países (eg. Australia), la ventilación bolsa- mascara durante el BLS y RCP es hecha por 2 rescatistas.




Figura 17. Dos rescatistas usando una bolsa- mascara. El l rescatista de la cabeza usa los pulgares y el primer dedo de cada mano hacer un sello completo al rededor de la mandíbula y extiende el cuello mientras observa el pecho levantarse. El otro rescatista aprieta lentamente la bolsa (por 2 segundos) hasta que observa que el pecho se levante.

Existen ventajas significativas en el uso de volúmenes pequeños durante la resucitación. Los volúmenes pequeños reducirán el riesgo de una inflamación gástrica y sus consecuencias, pero si desarrolla el riesgo de hipoxia y sus complicaciones 217a El uso de pequeños volúmenes y oxigeno suplementario durante la resucitación ha sido evaluado en ambientes reproducidos en laboratorios 186,193-195,218,219 y clínicas 194,218-220. Con volúmenes más pequeños, la presión sobre las vías de aire no excede la presión del esfínter del esófago bajo de la víctima, 185,196-198 por lo que los volúmenes bajos reducen la inflamación gástrica y el posible vomito, 187-189 aspiración, 190 y neumonía 191 El oxigeno suplementario asegurara la saturación de oxigeno en estos volúmenes pequeños.202

Sí el oxigeno suplementario (el rango mínimo de fluido de 8 a 12 L/min con concertación de oxigeno menor o igual que 40%) está accesible, el rescatista con la habilidad de usar la bolsa- mascara debe de intentar dar volúmenes pequeños (6 a 7 mL/kg o aproximadamente 400 a 600 mL) por 1 ó 2 segundos (Clase IIb). Claro, en ambiente creado en la clínica, el volumen real es imposible de determinar. El volumen de la corriente debe de dar la suficiente ventilación para mantener la saturación de oxigeno y producir una visible expansión del pecho. El volumen debe de ser suficiente para que el pecho se levante. Es importante notar que el volumen pequeño puede ser asociado con el desarrollo de hypoxia. 202

Sí el oxigeno no está disponible, el rescatista debe de intentar dar el volumen recomendado para ventilación de boca a boca (10 mL/kg, 700 a 1000 mL) por 2 segundos. Este volumen debe provocar que el pecho se levante visiblemente.

Un aparato bolsa- mascara para adulto debe de tener las siguientes características:

· Una válvula que no se atore con sistema que permita pasar un flujo de 30 L/min.
· Ya sea una válvula que no libere presión, sí una válvula de presión se encuentra, la válvula de liberar presión debe poder cerrarse.
· Estándar de 15- mm/ 22- mm.
· Una reserva de oxigeno que permita dar una concentración alta de oxigeno221.
· Una válvula que no pueda ser obstruida por un material extraño.
· La habilidad de funcionar satisfactoriamente bajo condiciones normales y temperaturas extremas.

Técnica. La técnica de ventilación bolsa- mascara requiere instrucción y práctica. El rescatista debe de poder usar el equipo efectivamente en una gran variedad de situaciones.

Sí usted es el único rescatista dando apoyo respiratorio, colóquese en la parte de arriba de la cabeza de la víctima. Sí no existe preocupación por lesiones en el cuello, levante la cabeza de la víctima hacia atrás y ponga una toalla o almohada para lograr una posición de "oler". Ponga la mascara en la cara de la víctima con una mano, usando el puente de la nariz como guía de una posición correcta. Coloque el tercer, cuarto y quinto de esa mano a lo largo de la porción del hueso de la mandíbula y coloque el pulgar e índice de la misma mano en la mascara Mantenga la cabeza sujetada y empujando la mandíbula para mantener las vías de aire del paciente contra la mascara (Figura 18).







Figura 18.Un rescatista usa la bolsa mascara. El rescatista coloca el dedo índice y el primero para circular las orillas de la mascara y levanta la mandíbula con el resto de los dedos. La bolsa es apretada mientras el rescatista ve como se levanta el pecho. El sello de la mascara es la clave para un uso exitoso de la bolsa mascara.

Comprima la bolsa con su otra mano y observe el pecho para estar seguro que se levanta, indicando que la ventilación es adecuada. Se da cada respiración por 2 segundos (usando 1 ó 2 segundos según sea el volumen de la corriente con oxigeno suplementario). Usted tal ves pueda comprimir la bolsa contra el cuerpo para lograr el volumen de la corriente deseada. Es crítico mantener un sello durante cada respiración.

La ventilación efectiva es más probable que sea dada por 2 rescatistas que usen el sistema de la bolsa- mascara: 1 rescatista sostiene la mascara y 1 rescatista aprieta la bolsa (Figura 17). Las técnicas de sostener la mascara son las mismas que para la respiración boca a mascara descrita arriba. Si hay un tercer rescatista, se puede aplicar presión.

La ventilación de bolsa- mascara es una técnica compleja que requiere una practica y habilidad considerable. Tales habilidades son difíciles de mantener cuando no se usan frecuentemente. Vías de aire alternativas como la mascara laringea o la traqueal o la esofageal se están introduciendo a las practicas BLS para cuidadores. Estos aparatos son generalmente fáciles de insertar que los tubos traquéales, pero permiten dar apoyo similar para la ventilación. Estos aparatos dan alternativas aceptables para ventilación de bolsa- mascara para cuidadores que están bien entrenados y tienen suficientes oportunidades para usar estos aparatos. (Clase IIb). Una explicación detallada de estos aparatos se encuentra en la Parte 6 de este documento (ver "Adjuntos de Oxigenación, Ventilación y Control de Vías de Aire").

Presión Cricoide

La técnica de presión cricoide aplica presión al cartílago cricoide de la víctima. Esto empuja a la traquea posterior, presionando el esófago contra las vértebras cervicales durante la respiración de rescate. La presión cricoides efectiva para prevenir la inflamación gástrica, reducir el riesgo del vomito y aspiración.222-225 Se debe de usar solo sí la víctimaestá inconsciente. El uso adecuado de la técnica de presión cricoide necesita un rescatista adicional para hacer la presión solo, sin la distracción de las otras actividades de resucitación. Como resultado de esta técnica debe de ser usado solo por un cuidador profesional cuando un rescatista extra esta presente. Esto quiere decir que durante "2" rescatistas estén dando RCP, se necesitaran en realidad 3 rescatistas: 1 rescatista para dar la respiración de rescate, 1 para hacer las compresiones de pecho y 1 para aplicar presión.

La técnica para aplicar la presión es la siguiente:
1. Localizar el cartílago de la tiroides (Manzana de adán) con el dedo índice.
2. Deslice su dedo índice a la base del cartílago de la tiroides y palpe el anillo horizontal bajo (cartílago cricoide).
3. Usando las punta del pulgar y el dedo índice, aplique presión firme al cartílago cricoide (Figura 19).

Aplique presión moderada en vez de excesiva en el cartílago Use presión moderada es particularmente importante si la víctima es pequeña.

Respiración de Rescate Sin Compresiones en el Pecho

Dar 2 respiraciones iniciales por 2 segundos cada una, permitiendo la completa exhalación entre la respiración para minimizar la posibilidad de abrir de más el esófago. Esta técnica debe de resultar en una menor inflamación gástrica, vomito y aspiraciones. Para paro respiratorio, cuando las compresiones al pecho no se estén dando, dar aproximadamente de 10 a 12 respiraciones por minuto (1 respiración cada 4 o 5 segundos). Revise cada pocos minutos para asegurar que la víctima continúe dando signos de circulación (ver la siguiente sección).

Tabla 3. Sensibilidad, Especifico y Confiabilidad: Desarrollar una revisión del Pulso como Examen de Diagnostico

Los cálculos se derivan de lo anterior:
a. Predicción positiva del valor: Del numero total de llamadas que el rescatista piensa que el pulso está presente (total = 87 veces), el pulso está presente = 81/87 veces = 93%
b. Predicción negativa del valor: Del numero total de llamadas que el rescatista piensa que el pulso no existe (total = 119 veces), pulso ausente = 53/119 = 45%
c. Sensibilidad: Habilidad del rescatista para detectar el pulso cuando existe uno = 81/47 = 55%
d. Específico: Habilidad del rescatista par reconocer que el pulso no existe cuando no existe en realidad = 53/59 = 90%
e. Exacta = "el rescatista esta bien"/ total = (81 pulso correcto encontrado +53 pulso correcto a pesar de ausencia)/ 206 = 65%
Modificado del Cummins RO, Hazinski MF. Resucitación cardiopulmonar técnicas e instrucción: ¿Cuándo la evidencia justifica la revisión? ANN Emerg Med. 1999;34:780- 784. Basado en la información de Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Doetsch S, Tzanova I. Checking the carotid pulse: Diagnostic accuracy of first responders in patient with and wothout a pulse. resusitation. 1996;33:107- 116

Circulación

Asesoramiento: Sin Pulso para un Rescatista

Desde la primera guía de resucitación que fue publicada en 1968, la revisión de pulso ha sido la "medida de oro" para determinar si el corazón late. En la secuencia de RCP, la ausencia de pulso indica un paro cardiaco y la necesidad de dar compresiones de pecho. En los inicios de la era de la desfibrilación, la ausencia de pulso es un indicador para conectar el AED. Desde 1992 varios estudios publicados han cuestionado la valida de la revisión del pulso como un examen para un paro cardiaco, particularmente usado por personas de confianza. 226-235 Este estudio usando maniquíes para simulación, 231 de pacientes inconscientes con bypass cardiopulmonar,<235, pacientes inconscientes con ventilación mecánica,232 y "personas de prueba" conscientes.227,232 Estos estudios concluyeron que como un diagnostico de prueba para paro cardiaco, la revisión del pulso tiene muchas limitaciones con respecto a al exactitud, sensibilidad y específico.

Cuando una persona revisa el pulso, requieren de un tiempo largo para decidir si la persona tiene pulso o no. Después ellos pueden fallar 1 de 10 veces al reconocer la falta de pulso o un paro cardiaco (baja sensibilidad). Cuando un rescatista asesora una víctima que no responde que tiene pulso, el rescatista puede fallara hasta 4 de cada 10 veces (ser poco específico). Los detalles de los estudios publicados incluyen las siguientes conclusiones:

1. El rescatista necesita mucho tiempo para tiempo para revisar el pulso: La mayoría de los grupos de rescate, incluyendo personas de confianza, estudiantes de medicina, paramédicos y físicos, utilizan más tiempo que los recomendados 5 a 10 segundos para revisar el pulso en la carótida. En un estudio, la mitad de lo rescatista necesitaron más de 24 segundos para decidir si el pulso estaba o no. Lo que provoca que la supervivencia de un VF caiga entre 7% y 10% por cada minuto de desfibrilación retrasada, el tiempo para revisar la circulación debe de ser breve. Solo 15% de los participantes confirmaron correctamente la presencia de pulso dentro de los primeros 10 segundos, el tiempo máximo de revisión para el pulso.235
2. Cuando se considera un examen de diagnostico, la revisión del pulso es extremadamente imprecisa. Esta precisión puede ser expresada en una matriz de 2 x2, basado en los resultados de un estudio representativo 235 (Tala 3) y resumida a continuación:
   a. Especificar (habilidad para identificar correctamente las víctimas que NO tengan pulso y las que TENGAN paro cardiaco) es solo el 90%: Cuando las víctimas no tienen pulso, los rescatista pensaron que había pulso en el 10% de las veces. Al pensar equivocadamente que existe pulso cuando no existe, los rescatistas fallarán al dar compresiones de pecho y conectar el AED para 10 de cada 100 personas con paro cardiaco. Las consecuencias de tales errores serán la muerte sin posibilidad de resucitación para 10 de cada 100 víctimas de paro cardiaco.
   b. Sensibilidad (habilidad de reconocer correctamente a las víctimas que no TIENEN pulso y NO TIENEN paro cardiaco) solo 55%. Cuando el pulso esta PRESENTE, el rescatista asesoró que el pulso NO ESTABA aproximadamente 45% de las veces. Al equivocadamente pensar que el pulso no existía, el rescatista dio compresiones de pecho aproximadamente a 4 de 10 víctimas que no necesitaban y conectarían el AED, si estuviera disponible.
3. La exactitud neta fue de solo 65%, dejando un rango de error de 35%.

Al revisar esta información y otras, los expertos y delegados de la Conferencia de Evaluación de Evidencia de 1999 y la Conferencia Internacional de la Guía del 2000 concluyeron que la revisión del pulso no podría ser recomendada como herramienta para rescatistas para identificar víctimas de paro cardiaco en la secuencia de RCP. Sí los rescatistas usan la revisión de pulso para identificar víctimas con paro cardiaco, ellos "perderían" un paro cardiaco verdadero 10 veces de cada 100. En suma, los rescatistas darán compresiones de pecho a víctimas que no lo necesitan (y puede conectar AED) y que no estén en un paro cardiaco o no necesitan tal intervención. Estos errores son menos serios pero de cualquier manera no se necesitan. Los errores más serios en esta situación son claramente las fallas potenciales para intervenir en víctimas con paro cardiaco y necesiten inmediata intervención para sobrevivir. 

Es por eso que, el rescatista no debe de confiarse en la revisión del pulso para determinar si la víctima necesita compresiones de pecho, o el uso de AED. Los rescatistas no deben de hacer una revisión de pulso y no deben de ser enseñados a revisar el pulso en los cursos de RCP (Clase IIa). En ves de eso, los rescatistas deberán de aprender a buscar "signos de circulación" incluyendo respiración normal, tos o movimiento en respuesta a las respiraciones de rescate. Las recomendaciones que esta guía da aplica para víctimas de todas las edades. Los cuidadores deben de seguir usando la revisión de pulso como uno de los signos de circulación. Otros signos de circulación incluyen respiración, tos o movimiento.

Se espera que esta guía cambie el resultado en una identificación más rápida y precisa de paros cardiacos. Debe de eliminar la tardanza al dar compresiones de pecho y colocar AED. Lo más importante, debe de reducir las oportunidades perdidas para dar RCP y una desfibrilación temprana para víctimas de paro cardiaco.

Asesoramiento: Revisión de Signos de Circulación
Esta guía se refiere al asesoramiento de "signos de circulación." Para los rescatistas, esto quiere decir lo siguiente: dar respiración de rescate inicial y evaluar si la víctima respira normalmente, tose o se mueve en respuesta a la respiración de rescate. El rescatista vera, escuchara, y sentirá la respiración mienta revisa a la víctima para otros posibles signos o movimiento. Los rescatistas deben de buscar una "respiración normal" para minimizar la confusión con respiración agónica.

Cuando los rescatistas profesionales asesoran los signos de circulación, ellos suman el revisión del pulso simultáneamente que la evaluación de la respiración de la víctima, tos, o movimiento. Los rescatistas profesionales están instruidos para buscar "respiración" ya que ellos están entrenados para distinguir entre respiración agónica y otras formas de ventilación no asociadas con paros cardiacos.

En la práctica, la búsqueda de signos de circulación para rescatistas se hace de la siguiente manera:

1. Dar respiración de rescate inicial para la víctima inconsciente y que no respire.
2. Buscar signos de circulación.
a. Con la oreja cerca de la boca de la víctima busque, escuche y sienta por respiración normal o tos.
b. Rápidamente revise a la víctima por signos de movimiento.
3. Sí la víctima no respira normalmente, tose o se mueve inmediatamente inicie las compresiones de pecho.

La revisión no debe de tardar más de 10 segundos, los cuidadores deben de revisar el pulso junto con la búsqueda de signos de circulación. Sí usted no esta confiado en que la circulación exista, empiece las compresiones de pecho inmediatamente.

Cuando se revisa el pulso para víctimas menores a un año de edad, la arteria carótida es la arteria ideal para palpar, aunque la arteria femoral puede ser usada como alternativa. Los pulsos persistirán en estas arterias incluso sí existe hipotensión y una perfusión baja causada por pulsos periféricos dispersos. Para localiza la arteria carótida, mantenga la cabeza hacia atrás con una mano en la frente de la víctima y localice la traquea con 2 o 3 dedos de la otra mano (Figura 20A). Deslice estos 2 o 3 dedos a la cavidad entre la traquea y los músculos en un lado del cuello, donde el pulso carótida puede sentirse (Figura 20B). Utilice solo presión suave para que no comprima la arteria. La arteria a lado del cuello hacia usted es más típica para palpar.




Figura 20. Revisando el pulso de la carótida. A, localizando la traquea. B, suavemente sienta el pulso de la carótida.

Dar Compresiones de Pecho

La compresión del pecho en RCP son seriales, aplicaciones rítmicas de presión sobre la mitad baja del esternon.236 Estas compresiones crean una corriente de sangre al incrementar la presión intratroraxica o comprimir directamente al corazón. 237, 238 La circulación de la sangre a los pulmones por medio de las compresiones de pecho, acompañadas con una respiración de rescate, dará una oxigenación adecuada al cerebro y otros órganos vitales hasta que la desfibrilación pueda ser lograda.

Información teórica, 239, 240 animal, 237, 241- 244 y humana 245, 246 apoya un rango de compresión de pecho menor a 80 por minutos para lograr una corriente de sangre durante el RCP. Por esta razón, una compresión con rango de 100 por minuto se recomienda (Clase IIb). El rango de compresión se refiere al a velocidad de compresión, no al numero real de compresiones dadas en 1 minuto. Un rango de compresión aproximado de 100 por minuto resultará en dar menos de 100 compresiones por minuto por un rescatista solo quien tendrá que interrumpir la s compresiones para dar respiración de rescate. El numero real de compresiones dadas por minuto depende de la exactitud y consistencia del rango de comprensiones de pecho y el tiempo que el rescatista requiere para abrir las vías de aire y dar la respiración de rescate.

Versiones previas de guías de BLS para adultos recomiendan que el rango de 15 compresiones por 2 ventilaciones para 1 rescatista de RCP y el rango de 5 compresiones por 1 ventilación para 2 rescatistas de RCP. 49, 179 Un rango de 15:2 da mayor compresiones de pecho por minuto (aproximadamente 64 contra 50) que en un rango de 5:1. 247 Existe evidencia que sugiere que un paro cardiaco en víctimas adultos son más probables que se salve con un mayor numero de compresiones de pecho, incluso si la víctima recibe menos ventilaciones. 68,248 La calidad de la respiración de rescate y las compresiones de pecho no afectan al rango compresión- ventilación .247

Durante el paro cardiaco, la presión de perfusión coronaria se levanta gradualmente con el desarrollo de la secuencia de compresión.248 Esta presión es mas alta después de 15 compresiones de pecho in-interrumpidas que después de 5 compresiones de pecho.248 Por eso, después de cada pausa de ventilación, varias compresiones deberán de ser desarrollados antes que los niveles del cerebro y perfusión coronaria se restablezcan. 248 Por esta razón, un rango de 15 compresiones a 2 ventilaciones se recomienda para 1 o 2 rescatistas (Clase IIb) hasta que las vías de aire estén seguras. Esto aplica a adultos que dan BLS por ambos rescatistas o cuidadores. La investigación continua para determinar el beneficio para incrementar en un futuro el número de comprensiones entre ventilación durante el RCP. Una vez que el aire este seguro (protegido) con un tubo traqueal (como se discutió en la guía de ACLS), las compresiones pueden ser continuas y las ventilaciones pueden ser asincrónicas con la ventilación, con un rango de 5 compresiones a 1 ventilación.

Durante el actual RCP, los rescatistas usualmente comprimen a un rango más lento que 100 por minuto. 248, 249 Para enseñar y durante el desarrollo de RCP, algún tipo de audio promocional puede ayudar a lograr las compresiones recomendadas a un rango aproximado de 100 por minuto (Clase IIb).250, 251

La víctima debe de estar en posición horizontal, en una superficie firme durante las compresiones de pecho para optimizar el efecto de las compresiones y las corrientes de sangre en el cerebro. Cuando la cabeza se eleva sobre el corazón, la circulación del cerebro se reduce o se elimina. Sí la víctima no puede ser movida a una coma, una madera rígida, preferiblemente una con todo el largo de la cama.

Técnica de Compresión de Pecho

Para colocar la mano de manera adecuada se debe de identificar la parte baja del esternón. La guía de abajo puede ser usada o se puede usar una técnica de alternativa para identificar el bajo esternón.

1. Coloque los dedos en el margen inferior de la caja de costillas de la víctima del lado más próximo a usted (Figura 21A).
2. Deslice los dedos hacia arriba de la caja torácica donde las costillas se unen con el esternón bajo en el centro de la parte baja del pecho.
3. Coloque la palma de la mano en la parte baja del esternón (Figura 21B) y la otra mano sobre la primera, para que las manos estén paralelas (Figura 21C). Este seguro que a lo largo del eje de la palma de la mano este el eje largo del esternón. Esto mantendrá la fuerza principal de compresión en el esternón y disminuirá la posibilidad de fractura de caja torácica. No comprima sobre la porción baja del esternón (el proceso xifoide).
4. Sus dedos pueden estar extendidos o intercalados pero deben de estar fuera del pecho.




Figura 21. Colocando las manos del rescatista en la parte baja del esternón. El rescatista debe (A) localizar el margen de las costillas usando el primero y el segundo dedo de la mano más cercana de los pies de la víctima, (B) seguir el margen de las costillas hasta la base del esternón (proceso xifoide) y colocar las manos sobre los dedos (en la mitad baja del esternón), y (C) coloque la mano directamente sobre la mano en el esternón.

Sí tiene dificultad para crear suficiente fuerza durante las compresiones, una alternativa aceptable es colocar la mano sobre el pecho y con la otra mano empujar la muñeca de la primera hacia abajo. Esta técnica es muy útil para rescatistas con manos y muñecas artríticas.

Un método más simple para lograr la posición correcta de las manos ha sido usado para muchos de los escenarios de enseñanza para personas de confianza de la técnica de compresión. * par encontrar una posición en la parte baja del esternón, el rescatista es instruido para colocar el talón de la mano en el centro del pecho entre los pezones. Este método ha sido usado con éxito para despachadores con menos de 10 años en asistir RCP y otras situaciones. *

Una compresión efectiva se logra al desarrollar la siguiente guía:

1. Trabe los codos en posición, con los brazos extendidos. Coloque sus hombros directamente sobre sus manos para que el empuje de las compresión del pecho sea directamente hacia abajo del esternón (Figura 22). Sí el empuje no es en dirección hacia abajo, el torso de la víctima tiende a rodar; si esto ocurre, una parte de la fuerza de la compresión se perderá, y la compresión del pecho será menos efectiva.
2. Presione el esternón aproximadamente 1 ½ a 2 pulgadas (4 a 5 cm) para el adulto de tamaño normal. En raras ocasiones, víctimas muy pequeñas, un grado de compresión menor será suficiente para generar un pulso en la carótida o en la femoral palpable. De la misma manera, en víctimas muy grandes, la compresión de 1 ½ a 2 pulgadas (4 a 5 cm) puede ser inadecuada y se necesite una compresión de pecho más profunda para generar un pulso en la carótida o femoral. La compresión optima se encuentra cuando se identifica un pulso en la carótida o femoral palpable. 168 Sin embargo, la validación de los pulsos requiere de al menos dos cuidadores (uno que dé compresiones mientras que el otro trata de sentir el pulso), y puede llevar a resultados malos. La identificación del pulso durante RCP no significa necesariamente que existe un flujo de sangre optimo o incluso adecuado, ya que las compresiones pueden ser palpadas en la ausencia de una corriente efectiva de sangre. El mejor método de dar compresiones adecuadas es el de oprimir el esternón 1 ½ a 2 pulgadas (4 a 5 cm) con cada compresión.
3. Suelte la presión del pecho para permitir el flujo de sangre al pecho y al corazón. Usted debe de soltar la presión por completo y permitir que le pecho regrese a su forma natural después de cada compresión. Mantenga sus manso en contacto con el esternón de la víctima para mantener la posición de manos adecuada. Las compresiones del pecho deben de tener un rango aproximado de 100 por minuto.
4. La profusión efectiva cerebral y coronaria ha sido probada cuando el 50% del ciclo es hecho en la etapa de compresión del pecho y el 50% en la etapa de la relajación de pecho. 239, 249, 255, 256 Los rescatistas encuentran este rango razonablemente fácil de lograr con practica.249
5. Para mantener la posición correcta de las manos durante el ciclo de 15 compresiones, no levante las manos del pecho o cambie de posición de ninguna manera. Sin embargo, permita que el pecho regrese a su posición normal después de cada compresión.

Respiración de rescate y compresiones de pecho deben de ser combinadas para una resucitación efectiva de la víctima con paro cardiopulmonar. Investigaciones sobre los últimos 40 años ha ayudado a identificar los mecanismos para que la sangre fluya durante las compresiones del pecho. En los modelos humano y animales parece que la razón de que la sangre fluya durante el RCP es probablemente por la manipulación de la presión intratorácica (mecanismo de bombeo torácico) o compresión cardiaca directa. 236- 238 La duración del RCP afecta el mecanismo de RCP. 257- 261 En RCP de poca duración, la sangre que fluye es generada más por el mecanismo de bombeo cardiaco. Cuando la duración del paro cardiaco o la resucitación con la compresión de pecho se prolonga, el corazón comienza responder menos. Solo en esta situación el mecanismo de bombeo torácico domina, sin embargo, el resultado cardiaco generado por las compresiones de pecho bajan significativamente. 257- 261

Durante los últimos 20 años, ha existido un investigación importante con respecto a las técnicas y evidencias para mejorar el flujo de sangre durante RCP, incluyendo neumonía RCP, 262 compresión abdominal interpuesta RCP (IAC- RCP), 263- 265 y compresión- descompresión activa RCP (ACD- CPR). 266- 272 Evaluaciones recientes de estos aparatos humanos 254, 262- 272 ha resultado en recomendaciones especificas sobre su uso. El lector interesado encontrara discusiones más extendidas de este tema en la Parte 6 de esta publicación.

Durante el paro cardiaco, las compresiones de pecho bien realizadas pueden producir arteria sistólica en la presión de la sangre se vaya hasta el pico de 60 a 80 mm Hg, pero la presión de la sangre diastólica es baja. 261 La presión de la sangre en la arteria carótida excede 40 mm Hg. 261 El resultado cardiaco de las compresiones de pecho es probablemente un cuanto a un tercio de lo normal y minimiza durante un curso prolongado del RCP convencional. 261 Usted puede optimizar el flujo de sangre durante las compresiones de pecho sí usa las fuerza recomendada y la duración de las compresiones de pecho y mantener el rango de aproximadamente 100 por minuto. 225

Las vías de aire- respiración- circulación ("ABC") es la secuencia especifica usada para iniciar el RCP en los Estados Unidos y en la guía ILCOR. En holanda, sin embargo, "CAB" (compresión- vías de aire- respiración) es la secuencia común de RCP, con resultados similares para la resucitación para los que reportaron el protocolo ABC en Estados Unidos. 237 Ningún estudio humano se ha comparado con la técnica ABC de resucitación con CAB. Una declaración de eficacia relativa no puede ser presentada para enseñar como ser mejor. Ambas técnicas son efectivas.

Compresión- Solo para RCP

Respiración de boca a boca es una técnica segura y efectiva que ha salvado muchas vidas. A pesar de las décadas de experiencia que indica la seguridad de las víctimas y rescatistas algunos documentos de supervivencia han documentado el rechazo de la parte profesional de los rescatistas para desarrollar la ventilación de boca a boca para víctimas desconocidas de paro cardiaco. Este rechazo esta relacionado a las enfermedades contagiosas. 274- 278 Sí una persona no quiere o no puede dar ventilación de boca a boca para una víctima adulta, las compresiones de pecho- solo RCP se dará en ves de no intentar nada (Clase IIa).

La evidencia actual indica que el resultado de las compresiones de pecho sin respiración de boca a boca es significativamente mejor que ningún RCP en todos los escenarios de un paro cardiaco. 64- 68 Algunas evidencias en modelos animales y pruebas limitadas hechas en clínicas sugieren que una presión positiva no es esencial durante los primeros 6 a 12 minutos del RCP de un adulto. 64- 67 El grupo de Resucitación Cerebral de Bélgica ha demostrado que no hay diferencia entre el RCP con víctimas que reciben ventilación de boca a boca con compresiones de pecho y los que reciben solo compresiones. 68

Varios mecanismos pueden ser efectivos para la compresión de pecho. Estudios han demostrado que el ahogo espontaneo puede mantener ventilaciones espontaneas un minuto. Paco2 y pao2 durante el RCP sin presión de ventilación positiva. 66, 279 Debido a que el resultado cardiaco genera compresión de pecho es solo 25% de lo normal, también hay un reducido requerimiento para ventilación y mantenerlo optimo relación entre ventilación / perfusión.280, 281

Las compresiones de pecho- solo RCP se recomienda seguir solo en las siguientes circunstancias:

1. Cuando un rescatista no quiere o no puede dar respiración de boca a boca (Clase IIa), o
2. Para el uso de despachador- asistente de instrucciones de RCP las técnicas que permiten a los testigos no entrenados a intervenir rápido (Clase IIa).

Tos RCP

Auto- iniciación de RCP es posible. Su uso, sin embargo, está limitado a la situación clínica en la que el paciente tiene un par cardiaco monitoreado. El paro es reconocido antes de la perdida de consciencia y el paciente tose con fuerza. 257- 260 Estas condiciones se presentan típicamente durante los primeros 10 a 15 segundos del paro cardiaco. El incremento en la presión intratorácica que ocurre con la tos generará que la sangre fluya al cerebro manteniendo la consciencia.

Desfibrilación

La mayoría de los adultos con repentina, con testigos, paro cardiaco sin trauma se les encuentra estar en VF. 38 Para estas víctimas el tiempo del colapso a la desfibrilación es lo más determinante para su supervivencia.1,3,27,38,46 Sobrevivir de un paro cardiaco Vf declina aproximadamente 7% a 10% por cada minuto sin desfibrilación.47 Los cuidadores deben de estar entrenados y equipados para dar desfibrilación lo más pronto posible desde el momento que la víctima tenga un paro cardiaco repentino.

La desfibrilación temprana en la comunidad se define como el shock que se dé antes de los primeros 5 minutos de haber llamado al EMS. Este intervalo de 5 minutos de desfibrilación es una recomendación clase I.

Desfibrilación temprana debe de ser dada en los hospitales e instituciones medicas. Los que respondan en las instalaciones medicas deben de poder dar desfibrialción temprana a pacientes que colapsen con VF en cualquier área del hospital o ambulancias (recomendación Clase I).En estas áreas los cuidadores deben de dar el shock dentro de los 3 minutos del paro para pacientes con alto porcentaje. Para lograr esta menta los BLS deben de estar entrenados y equipados en el uso de desfibriladores y deben de hacer uso del desfibrilador en el área de la cínica.

Para mayor información, referirse a la "Parte 4: El Desfibrilador Autómata Externo" y "Parte 6, Sección 2: Desfibrilación"

RCP Hecho por 1 y 2 Rescatistas

RCP Hecho por 1 Rescatista

Cuidadores sin deber específico o expectativa de responder a una emergencia en el trabajo deben de ser enseñados RCP para 1 rescatista solamente, ya que la técnica de 2 rescatistas es frecuentemente usada por personas de confianza en situaciones de rescate. Sí hay dos rescatistas presentes, pueden alternar al hacer el RCP para 1 rescatista. Ya sea 1 ó 2 rescatistas que hagan el RCP, ambos deben de asegurar la seguridad del escenario. Un rescatista debe de hacer el RCP de la siguiente manera:

1. Asesorar: Determinar que el paciente no responde (mueva o sacuda suavemente a la víctima y grite.) Sí no responde, 
2. Activar el sistema de EMS: Esto debe de llevarse a cabo de acuerdo a la practica local. En muchos países y regiones, la activación del sistema EMS se retrasa hasta que se determina que la víctima no respira.
3. Vías de aire: Coloque a la víctima y abra las vías de aire poniendo la cabeza hacia atrás- barba levantada o la maniobra de empujar la mandíbula.
4. Respiración: Intente respiración para identificar su ausencia o inadecuada respiración.
   · Sí la víctima no responde con respiración normal, y no hay sospecha de herida en la espina, coloque a la víctima en posición de recuperación, manteniendo las vías de aire abiertas.
   · Sí la víctima no responde y no hay respiración, comience la respiración de rescate. En los Estados Unidos y muchos otros países, se dan dos respiraciones iniciales, pero se recomiendan 5 en áreas como Europa, Australia y Nueva Zelanda. Sí no puede dar las respiraciones iniciales, coloque la cabeza en el suelo y reintente la ventilación. Sí aun no puede levantar el pecho con la ventilación después de un intento vuelva a intentar:
   - Los rescatistas deben de dar compresiones de pecho y comenzar el ciclo de 15 compresiones por 2 ventilaciones. Cada vez trate de abrir las vías de aire para lograr la ventilación, observe si existen objetos en la garganta. Si ve objetos (como objetos extraños) quítelos.
   - Los cuidadores deben de seguir la secuencia de FBAO para los que no responden.
   · Asegúrese que el pecho de la víctima se levante con cada respiración de rescate que le dé.
   · Una vez que dé la respiración efectiva, busque signos de circulación.
5. Circulación: Revisar signos de circulación: Después de la respiración inicial, buscar por signos de respiración normal, tos o movimiento por la víctima e iniciar la respiración. Los cuidadores deben de sentir el pulso en la carótida- tomar el pulso no debe de tomar más e 10 segundos. Sí no hay signos de circulación comience la compresión de pecho.
   · Colocar las manos apropiadamente.
   · Realizar 15 compresiones de pecho a un rango aproximado de 100 por minuto. Comprimir 1 ½ a 2 pulgadas (4 a 5 cm) con cada compresión. Asegúrese de dejar que el pecho regrese a su posición original después de cada compresión removiendo la presión del pecho (mientras mantiene contacto con el esternón en la posición adecuada). Cuente "1 y 2 y 3 y 4 y 5 y 6 y 7 y 8 y 9 y 10 y 11, 12,13, 14,15" (Cualquier mnemónico que sirva para lograr el rango de compresión es aceptable. Para recordar más fácil, use el "y" solo hasta el numero 10.)
   · Abra las vías de aire y de 2 respiraciones de rescate lentas (2 segundos cada una).
   · Encuentre la posición adecuada de las manos y empiece 15 compresiones más a un rango de 100 por minuto.
   · Haga 4 ciclos completos de 15 compresiones cada 2 ventilaciones.
6. Reafirmar: Reevaluar a la víctima según el protocolo local. En Estados Unidos, esto sería después de los 4 ciclos de compresión y ventilación (rango de 15:2); en otros lados, la re-evaluación puede ser recomendada solo si la víctima muestra signos de recuperación. Busque signos de circulación (10 segundos). Sí no hay signos de circulación repita el RCP, empiece con compresiones del pecho. Sí los signos de circulación aparecen, busque por respiración:
   · Sí existe respiración, coloque a la víctima en posición de recuperación y revise la respiración y circulación.
   · Sí la reparación es inexistente, pero los signos de circulación están, de reparación de rescate 10 o 12 veces por minuto (1 respiración cada 4 o 5 segundos) y busque signos de circulación en unos minutos.
   · Sí no hay signos de circulación, continúe comprimiendo y ventilando a un rango de 15:2.
   · Pare y revise signos de circulación y respiración espontanea cada pocos minutos (de acuerdo al protocolo local.)
   · No interrumpa RCP excepto en circunstancias especiales.
   · Sí existe respiración adecuada espontanea adecuada y los signos de circulación están presentes, mantenga las vías de aire abiertas y coloque al paciente en posición de recuperación.
   

Entra un Segundo Rescatista para Reemplazar al Primer Rescatista

Cuando otro rescatista está disponible en la escena, ese rescatista debe de activar el sistema EMS (si no se ha hecho previamente) y realizar el RCP de 1 rescatista cuando el primer rescatista se fatigue. Esto debe de ser hecho con el mínimo de interrupción al RCP. Cuando el segundo rescatista llegue, usted debe de asesorar la respiración y signos de circulación de la víctima antes de que el RCP sea vuelto a hacer.

RCP Hecho por 2 Rescatistas

Todos los rescatistas profesionales (ambulancias de BLS, cuidadores profesionales y personas apropiadas que tienen obligación de responder, como salva vidas o policía) deben de aprender técnicas de 1 rescatista y de 2 rescatistas. Cuando sea posible, métodos de vías de respiración adjunto como respiración de boca a mascara deben de ser utilizados.

En RCP de 2 rescatistas, una persona está colocada a lado de la víctima y hace las compresiones de pecho. El otro rescatista profesional se queda en la cabeza de la víctima, mantiene las vías de aire abiertas, revisa el pulso en la carótida para verificar la efectividad de las compresiones de pecho y da respiración de rescate. El rango de compresión para 2 rescatistas dando RCP es de 100 por minuto. El rango de compresión- ventilación es de 15:2, con una pausa por ventilación de 2 segundos cada una hasta que la vía de aire este segura por un tubo traqueal. La exhalación ocurre entre las 2 respiraciones y durante la primera compresión de pecho del siguiente ciclo. Cuando la persona desarrolla las compresiones de pecho se fatiga, los rescatistas deben de cambiar la posiciones con la mínima interrupción de las compresión del pecho.

Reafirmar Durante RCP de 2 Rescatistas

Los rescatistas deben de monitorear la condición de la víctima para verificar la efectividad del esfuerzo del rescate. La persona ventilando a la víctima asume la responsabilidad de observar los signos de circulación y respiración.

Para asegurarse de la efectividad de las compresiones de pecho del compañero, el rescatista profesional debe de revisar el pulso durante las compresiones. Para determinar si la víctima ha respirado espontáneamente y sí circula, la compresión del pecho deben de parar 10 segundos aproximadamente al final del primer minuto de RCP (o según el protocolo local) y cada unos cuantos minutos de ahí en adelante. (Ver No. 6, arriba.)

Epidemiología, Reconocimiento y Manejo de FBAO

La obstrucción total de las vías de aire es una emergencia que resultara en muerte en unos minutos si no es tratada. La causa más común de obstrucción de vías superiores de aire es obstrucción de la legua durante el estado inconsciente de un paro cardiopulmonar. Una víctima que no responda puede desarrollar obstrucciones de aire por causas intrínsecas (lengua y epiglotis) y extrínsecas (cuerpo extraño). La lengua puede irse para atrás dentro de la faringe, obstruyendo la vía superior de aire. La epiglotis puede bloquear la entrada de las vías de aire en una víctima inconsciente. Sangre de la cabeza y heridas faciales o vomito del contenido estomacal pueden obstruir las vías de aire superiores, particularmente en víctimas inconscientes. Causas extrínsecas pueden producir obstrucción de vías de aire, aunque la frecuencia es difícil de determinar.

FBAO es relativamente poco común pero es una causa preventiva de paro cardiaco. Este tipo de muerte es mucho menos común que la muerte en otras emergencias (1.2 muertes por asfixia por 100 000 de población contra 1.7 por 100 000 por ahogo, 16.5 por 100 000 por choques automovilísticos, y 198 por 100 000 por enfermedad del corazón). 282, 285

FBAO no es un problema común en sumersiones / víctimas casi ahogadas. El agua no actúa como (sólido) cuerpo extraño y no obstruye las vías de aire. 286 Muchas víctimas de sumersión no aspiran agua, y si hay agua aspirada será absorbida por las vías de aire y la traquea. Víctimas de casi- ahogado requieren inmediatamente RCP, particularmente respiración de rescate, para corregir la hipoxia. Entonces, los esfuerzos de aliviar FBAO no se recomiendan para tratar a víctimas de casi ahogo. Tales esfuerzos pueden producir complicaciones y retrasan el RCP, el tratamiento más importante para la víctima de sumersión. 286 (Para información futura, ver "Parte 8, sección 3: Retos Especiales en ECC: Sumersión y Casi- ahogo.")

Causas y Precauciones

El FBAO debe de ser considerado como una causa de deterioro en cualquier víctima, especialmente una víctima joven, que súbitamente deja de respirar, se queda catatónico, y cae inconsciente por ninguna razón aparente.




Figura 23. Señal universal de asfixia

FBAO en adultos ocurre usualmente durante la comida, 287, 288 y la carne es la causa más común de obstrucción. Sin embargo una gran variedad de comida y objetos extraños han causado asfixia a niño y adultos. 289- 294 Factores comunes asociados con la asfixia con comida incluye el intentar tragar grandes, mal masticados trozos de comida, grados elevados de alcohol en la sangre y dentaduras postizas. 289- 295 Pacientes mayores con disfagia están en riesgo de un FBAO y deben de tener cuidado mientras comen y beben. En restaurantes, emergencias de asfixia han sido equivocadas con ataque al corazón, dando origen al termino "café coronario." 287, 288
Las siguientes precauciones pueden ayudar para modificar el riesgo y prevenir un FBAO:

1. Cortar la comida en pedazos pequeños y masticar despacio y bien, especialmente sí se usan dentaduras.
2. Evitar la risa y hablar durante el masticar y tragar.
3. Evitar el exceso de alcohol.
4. Evitar que los niños caminen, corran o jueguen cuando tienen comida en sus bocas.
5. Mantener los objetos extraños (ej. Canicas, tachuelas) lejos de los infantes y niños.
6. No dar comida que sea necesaria masticar por completo (ej. Cacahuates, palomitas, hot dogs, etc) a niños jóvenes.

Reconocer un FBAO

Debido a que el reconocer obstrucciones de vías de aire es la clave para un resultado exitoso, es importante distinguir esta emergencia de un desmayo, paro, o ataque al corazón, cese, sobre dosis de droga u otras condiciones que pueden causar una falla respiratoria repentina pero requiere un tratamiento distinto.

Cuerpos extraños pueden causar ya sea obstrucción parcial o total de las vías de aire. Con obstrucción parcial de las vías de aire, la víctima puede ser capaz de tener un "buen intercambio de aire" o "un mal intercambio de aire." Con un buen intercambio de aire, la víctima está consciente y puede toser con fuerza, aunque frecuentemente existe un silbido entre cada tos. Mientras exista un buen intercambio de aire, aliente a la víctima a seguir tosiendo espontáneamente y hacer esfuerzo por respirar. En este punto el rescatista no debe interferir con el intento de la víctima de expulsar el objeto extraño pero si vigilar estos intentos. Sí la obstrucción parcial continua, active el sistema EMS.
La víctima con un FBAO puede mostrar inmediatamente un bajo intercambio de aire o puede mostrar un buen intercambio de aire desde el principio que pueda degenerar en un mal intercambio de aire. Signos de un mal intercambio de aire incluyen debilidad, inefectivad al toser, fuerte sonido al inhalar, incremento en dificultades para respirar y posible estado catatónico. Tratar a la víctima con obstrucción parcial y bajo intercambio de aire como sí estuviera obstruido completamente- debe de actuar inmediatamente.

Con vías de aire obstruidas completamente la víctima no puede hablar, respirar, o toser y puede sujetarse el cuello con su pulgar y dedos. Movimiento de aire es inexistente. El público debe de ser alentado a usar la señal universal de emergencia de asfixia (Figura 23). Pregunte a la víctima si se está ahogando. Sí la víctima asiente con la cabeza, pregunte si puede halar- sí no puede hablar, esto indica que la obstrucción de la vía de aire es total y debe de actuar de inmediato.

Sí la obstrucción total de la vía de aire no es aliviada, la saturación de oxigeno en la sangre caerá rápidamente ya que la vía de aire no permite que el aire llegue a los pulmones. Si usted no tiene éxito al remover la obstrucción, la víctima quedara inconsciente, y la muerte seguirá rápidamente.

Aliviar el FBAO

Varias técnicas son usadas alrededor del mundo para aliviar los FBAO, y es difícil comparar la efectividad de un método a otro. 296 La mayoría de los consejos de resucitación remiendan uno o más de los siguientes: el empuje abdominal Heimlich, golpes en la espalda o empuje de pecho. El nivel de evidencia con respecto a estos métodos es débil, y muy alta contenida en los reportes de casos, 288, 297 estudio a cadáveres, 298 estudios pequeños involucran animales288, 297 o modelos mecánicos.300 Desafortunadamente, la implementación de método al azahar, para comparar técnicas para el alivio de FBAO en humanos serían muy difíciles. Modelos mecanismo de asfixia han sido muy poco satisfactorios. 300 Estudios a cadáveres pueden dar un excelente modelo de víctima sin respuesta/ inconsciente, 298 pero ellos no pueden retroalimentar cuando se despierten, como víctimas que responden de asfixia. Es por eso que la recomendación actual esta basado en un nivel bajo de evidencia (LOE 5 a 8), con énfasis en la necesidad de simplificar la información enseñada al rescatista.

La maniobra Heimlich (también conocida como empuje sub-diafragmático abdominal o empuje abdominal) se recomienda para aliviar el FBAO en un adulto consciente (igual o menores a 8 años) y niños (1 a 8 años) víctimas de Estados Unidos, Canadá y otros países. 288- 295 No se recomienda aliviar FBAO en infantes. La maniobra Heimlich es recomendada por la AHA y otros consejos de resucitación para el uso de cuidadores con adultos sin respuesta y niños (pero no infantes).

Algunos consejos de resucitación (ej. Consejo de Resucitación Europeo) recomiendan que el rescatista de hasta 5 golpes en la espalda como la maniobra inicial, con las palmadas en la espalda entre la placa de los hombros con el talón de la mano del rescatista. Sí las palmadas fallan, se debe de intentar hasta 5 empujes abdominales, y grupos de palmadas en la espalda y empuje abdominal son repetidos. En países como Australia, las palmadas en la espalda y el empuje lateral del pecho son recomendadas para el alivio del FBAO en adultos.

El empuje abdominal Heimlich eleva el diafragma e incrementa la presión en las vías de aire, forzando el aire a los pulmones. Esto puede ser suficiente para crear una tos artificial y expulsar los cuerpos extraños de las vías de aire. 288, 297 El alivio exitoso del FBAO en víctimas ha sido reportado en la prensa médica y en casos estudiados. Sin embargo el empuje abdominal puede causar complicaciones. Por esta razón, la maniobra Heimlich no debe de ser desarrollada solo si es necesario. Complicaciones de la maniobra Heimlich incluye daño interno de órganos., como la ruptura o laceración abdominal o de viseras torácicas. 301, 305 De hecho, las víctimas que reciben la maniobra Heimlich deben de ser evaluadas médicamente para revisar que no hay complicaciones que arriesguen la vida. 303 para minimizar la posibilidad de complicaciones, no coloque las manos durante el proceso xifoide en el esternón o en los márgenes bajos de la caja torácica. Sus manos deberán estar en el área pero arriba del ombligo y a la mitad. Algunas complicaciones pueden ser desarrolladas incluso si la maniobra Heimlich está hecha correctamente. El vomito puede ocurrir como resultado de un empuje abdominal y puede ser asociado con aspiración. 306




Figura 24. Empuje sub-diafrágmatico abdominal (Maniobra Heimlich), víctima de pie

Maniobra Heimlich con la Víctima Consciente Parada o Sentada

Pararse atrás de la víctima, y envolver los sus brazos alrededor de la cintura de la víctima y proceda como sigue (Figura 24). Haga un puño con una mano. Coloque el pulgar de lado a su puño y póngalo contra el abdomen de la víctima, a la mitad ligeramente arriba del ombligo y bien abajo del proceso xifoide. Sujete el puño con la otra mano y presione el puño a la víctima del abdomen con u empuje rápido y hacia arriba. Repita el empuje hasta que el objeto sea expulsado de la vía de aire o la víctima responda. Cada empuje nuevo debe de ser separado y distinto con el objetivo de aliviar la obstrucción. 288

La maniobra Heimlich se repite hasta que el objeto sea expulsado ola víctima recupere la consciencia (pierda consciencia). Cuando la víctima responda, el sistema EMS debe de ser activado y el rescatista debe de intentar el RCP. El cuidador procederá con la secuencia de acción para aliviar FBAO en una víctima consciente (ver abajo).

Auto- administración de la Maniobra Heimlich

Para tratar un FBAO completo, la víctima hace un puño con la mano y coloca el pulgar de lado en el abdomen, arriba del ombligo y abajo del proceso xifoide, y sujeta el puño con la otra mano, después presiona hacia adentro y arriba hacia el diafragma con un movimiento rápido sí esto no da resultado, la víctima debe de presionar el abdomen superior rápidamente sobre una superficie, firme, como el respaldo de una silla, la esquina de una mesa, o un baranda. Se necesitarán varios empujes para aclarar la vía de aire.

Empuje de Pecho para Víctimas Embarazadas u Obesas con Respuesta

El empuje de pecho puede ser usado como una alternativa a la maniobra Heimlich cuando la víctima está en las últimas etapas de embarazo o es sumamente obeso. Parece detrás de la víctima, con sus brazos directamente bajo la axila de la víctima, y envuelva el pecho de la víctima. Coloque el pulgar de lado de un puño en medio del hueso del pecho de la víctima, teniendo cuidado con el proceso xifoide y los márgenes de las costillas. Sujete el puño con la otra mano y empuje hacia atrás hasta que el objeto extraño sea expulsado o la víctima quede inconsciente.

Si no puede rodear a una embarazada o a una persona extremadamente obesa , puede desarrollar el empuje de pecho. Coloque a la víctima en su espalda y arrodíllese cerca de ella. La posición y técnica de la mano para aplicar el empuje de pecho son la misma que para aplicar RCP. En un adulto, por ejemplo, el talón de la mano está en la mitad baja del esternón. De cada empuje con la intención de aliviar la obstrucción.

Acciones para Rescatistas para Aliviar FBAO en una Víctima sin Repuesta 

Recomendaciones en guías previas para el tratamiento de FBAO en víctimas sin repuesta eran largos, tomaban un tiempo considerable para enseñar, y eran muy confusas para los estudiantes. 49 Cuando los programas de entrenamiento intentaban enseñar grandes cantidades de material, fallaban al lograr los objetivos educacionales (ej. Habilidades psicomotoras del RCP), y el resultado era una baja retención y desarrollo de las habilidades. 307, 312 El enfoque a entrenamientos más pequeños con menos información resulto en niveles superiores de desarrollo de estudiantes comparados con los cursos tradicionales de RCP. 313- 316 Esta información indica una necesidad al simplificar el entrenamiento de RCP para rescatistas.

La información epidemiológica 282- 285 no distingue entre fatalidades de FBAO en donde las víctimas consientes son encontradas a las víctimas inconscientes cuando se encuentran por un rescatista el numero total de muertes causadas por asfixia es pequeño, sin embargo, es muy común que el rescatista encuentre víctimas inconscientes con un FBAO pequeño. Los paros cardiacos causados por VF son más comunes que los paros cardiacos causados por un FBAO completo.




Figura 25. Limpiar con el dedo

Penalistas expertos en la Conferencia de Evaluación de Evidencia de 1999 y la Conferencia Internacional para la Guía del 2000 acordaron que el rescatista con cursos BLS debe de enfocarse en la enseñanza de un numero pequeño de habilidades esenciales. Estas habilidades esenciales eran identificadas como el alivio del FBAO en las víctimas que responden/ consciencia y las habilidades de RCP. El enseñar la compleja maniobra de aliviar FBAO en víctimas que no responden /inconsciente a rescatistas yo no es recomendable (clase IIb). Sí el adulto se esta asfixiando la víctima se convierte en sin respuesta /inconsciente durante los intentos de aliviar FBAO, el rescatista solo debe de activar el sistema EMS (o enviar a alguien que lo haga) y empiece el RCP. De hecho, las compresiones e pecho pueden ser efectivas para aliviar el FBAO de una víctima que no responde. 298, 317 Un estudio reciente usando cadáveres como sujetos (un modelo aceptable de víctima sin respuesta /inconsciente de FBAO) ha demostrado que las compresiones de pecho pueden crear un máximo de presión en las vías de aire que es igual o superior que la creada en el empuje abdominal. 298 Sí el rescatista se encuentra una víctima sin sospecha de obstrucción de vías de aire sin respuesta durante la secuencia de RCP puede intentar y reintentar la ventilación, e rescatista debe continuar la secuencia de RCP con compresiones de pecho y ciclos de compresión y ventilación.

El rescatista debe de intentar RCP con una sola cosa extra- cada ves que la vía de aire se abra, busque el objeto que obstruye en la parte de atrás de la garganta. Sí usted ve un objeto, quítelo. Esta recomendación está diseñada para simplificar un rescate y asegurar la adquisición de las habilidades de rescate de respiración y compresión mientras se da el tratamiento para una víctima con FBAO.

Limpiar con el Dedo y Levantar Lengua- Mandíbula

Limpiar con el dedo debe de ser usado solo por cuidadores con víctimas sin respuesta /inconscientes con un FBAO completo. Este limpiar no debe de ser desarrollado cuando la víctima responde o tiene ataque

Con la cara de la víctima hacia arriba, abra la boca de la víctima agarrando la lengua y la mandíbula baja entre el pulgar y los dedos y levante la mandíbula (levantar lengua- mandíbula). Esta acción lleva a la lengua fuera de la parte de atrás de la garganta y forma objeto extraño que pudiera quedarse ahí. Esta maniobra puede ser suficiente para aliviar la obstrucción. Inserte el dedo índice de su otra mano por dentro de la mejilla y muy adentro de la garganta de la víctima, a la base de la lengua. Después use el dedo en forma de gancho para desalojar el objeto extraño y maniobre dentro e la boca para remover el objeto (Figura 26). Es muchas veces necesario usar el dedo inicie para empujar el objeto foráneo contra el lado opuesto de la garganta y quitar el objeto. Tenga cuidado de no forzar el objeto más abajo de la vía de aire.




Figura 26. El cuidador da empuje sub-diafrágmatico abdominal (Maniobra Heimlich) en víctima sin respuesta /inconsciente.

La Secuencia del Cuidador para Aliviar el FBAO en la Víctima que no responde

Víctimas con FBAO pueden empezar estando conscientes cuando se encuentran por el rescatista y quedar inconscientes. En estas circunstancias el rescatista sabrá que el FBAO es la causa de los síntomas de la víctima. La víctima con FBAO puede quedar sin respuesta después del encuentro inicial con el rescatista. En estas circunstancias el rescatista probablemente no sabrá que el paciente tiene un FBAO hasta que se hagan varios intentos de respiración de rescate sin éxito.

Alivio para FBAO para Cuidadores de una Víctima que Respondía y que Quedo Inconsciente.

Sí observa que la víctima se colapsa y sabe que la causa es un FBAO. La siguiente secuencia de acción se recomienda:

1. Activar el sistema de respuesta de emergencia en el momento apropiado de al secuencia de RCP. Sí el segundo rescatista está disponible para activar el EMS mientras usted permanece con la víctima. Asegúrese que la víctima este acostada.
2. Lleve a cabo un levantamiento de legua- mandíbula, seguido por una limpia de dedo para quitar cualquier objeto.
3. Abra las vías de aire y trate de ventilar; sí usted no puede hacer que el pecho de la víctima se levante, acomode la cabeza y trate de ventilar nuevamente.
4. Sí no puede dar respiración efectiva (el pecho no se levanta) incluso después de tratar de volver a acomodar las vías de aire considere un FBAO. Colóquese sobre los muslos de la víctima y (ver Figura 26) aplique la maniobra Heimlich (hasta 5 veces).
5. Repita la secuencia de levantar la lengua- mandíbula, intente limpiar con el dedo (vuelva a intentar) para ventilar, y la maniobra Heimlich (pasos 2 al 4 completamente) hasta que la obstrucción sea aclarada y el pecho se levante con la ventilación o los procesos avanzados disponibles (ej. Agarre Kelly, fórceps Magill, tricotomía) para establecer las vías de aire abiertas.
6. Si el FBAO se quita y las vías de aire están libres, revise la respiración. Sí la víctima no respira, de respiración de rescate lenta. Después revise signos de circulación revisión de (pulso y evidencias de respiración, tos o movimiento). Sí no hay signos de circulación, empiece con compresiones de pecho.
   

Para dar el empuje abdominal a una víctima si respuesta /inconsciente, arrodíllese en los mulos de la víctima y coloque el talón de la mano contra el abdomen de la víctima, en la mitad ligeramente arriba del ombligo y bien abajo del proceso xifoide. Coloque la mano directamente arriba de la primera. Presione con ambas manos el estómago con un empuje hacia arriba (Figura 27). Sí usted esta en la posición correcta, usted estará sobre el abdomen medio, sin posibilidad de dirigir el empuje hacia la izquierda o derecha. Usted puede usar el peso de su cuerpo para la maniobra.

Existen dos tipos de fórceps convencional que son aceptables para remover objetos extraños del cuerpo, el agarre Kelly y el fórceps Magill. Los fórceps deben de ser usados solo si el cuerpo extraño se puede ver. Ya sea una laningoscopía o una cuchilla de lengua y lampara se pueden usar para permitir la visualización directa. El uso de tales aparatos por personas sin entrenamiento o experiencia son inaceptables. La tricotomía debe de ser hecha por un cuidador entrenado y autorizado para hacer el procedimiento quirúrgico.

Alivio de FBAO para Cuidadores con Víctimas Encontradas sin Respuesta

Sí la víctima se encuentra sin respuesta por causa desconocida, la secuencia de acción es la siguiente:

1. Activar el sistema de emergencia en el momento adecuando del la secuencia de RCP. Sí hay un segundo rescatista, envíelo a activar el sistema ES mientras se queda don la víctima.
2. Abra la vía d aire e intente dar respiración de rescate. Sí usted no puede hacer las compresiones de pecho, acomode la cabeza de la víctima (vuelva a abrir las vías de aire) y trate de ventilar nuevamente.
3. Sí la víctima no puede ser ventilada después de varios intentos de acomodar las vías de aire, siéntese sobre las rodillas de la víctima (ver Figura 27) y desarrolle la maniobra Heimlich (hasta 5 veces).
4. Después de los 5 empujes abdominales, abra las vías de aire de la víctima usando el levantar la lengua- mandíbula y limpie con el dedo para remover objetos.
5. Repita la secuencia de intentos (y reintento) para ventilar, maniobra Heimlich, levantar lengua- mandíbula, limpiar con el dedo (pasos del 2 al 4 completos) hasta que la obstrucción sea aclarada o los procedimientos avanzados estén disponibles para limpiar las vías de aire del paciente (ej. Agarre Kelly, fórceps Magill o tricotomía).
6. Sí el FBAO es quitado y la vía de aire es limpiada, revise la respiración. Después revise los signos de circulación (revisión de pulso, evidencias de respiración, tos o movimiento). Sí no hay signos de circulación, comience las compresiones de pecho.
   

Situaciones de RCP Especiales

Cambiar de Locación Durante el RCP

Sí la locación no es segura, como edificios en llamas, cambie a la víctima a un área más segura e inicie inmediatamente el RCP. No mueva a la víctima por inconveniencias de trafico o locaciones muy transitadas hasta que se de un RCP efectivo y la víctima de señales de signos de circulación o hasta que la ayuda llegue. Cuando sea posible de RCP sin interrupción.

Escaleras

No interrumpa el RCP mientras transfiere a la víctima a una ambulancia o a una unidad de emergencia móvil. Sí la víctima es colocada en una coma baja, el rescatistas debe de ir a lado, dando compresiones de pecho con la posición de brazos segura. Sí la víctima va en una cama alta, debe ser necesario que le rescatista se hinque a lado de la cama para tener la altura necesaria sobre lel esternón de la víctima.

Generalmente, el RCP debe de ser interrumpido solo cuando se hace la entubación traqueal por el personal autorizado y entrenado, un AED o desfibrilador manual se aplica o usa, o habrá problemas con la transportación. Sí el rescatistas está solo, un retraso momentáneo del RCP es necesario para activar el sistema EMS.11

Contratiempos y Complicaciones de BLS

RCP puede apoyar la vida cuando se desarrolla de manera correcta. Incluso el RCP bien hecho puede resultar en complicaciones. 318 El temor a complicaciones no debe de prevenir que el rescatista dé el apoyo de RCP lo mejor que pueda.

Complicaciones Potenciales de la Respiración de Rescate

La complicación más común en la respiración de rescate es la inflación gástrica como resultado de un exceso en el volumen y en la rapidez del flujo de los rangos de ventilación. 185, 186lLa respiración de emergencia causa frecuentemente inflamación gástrica, especialmente en niños. 186, 193, 194- 196 Esta inflamación puede ser minimizada manteniendo las vías de aire abiertas y limitando los volúmenes de ventilación al punto en que el pecho se levante adecuadamente. 208 Este es la respiración de rescate mejor lograda (deje 2 segundos pro respiración en adultos).la inflamación gástrica puede ser aun más minimizada sí se asegura que la vía de aire permanezca abierta durante la inspiración y expiración. Desafortunadamente, en el RCP de un rescatista es difícil pero se puede hacer en el RCP de 2 rescatistas. Cuando sea posible, un rescatista adicional debe de aplicar presión cricoide para minimizar la inflamación gástrica.

Sí el estomago esta muy inflado puede provocar vomito 187- 189 y reducir el volumen de elevación de pulmones y diafragma. 187, 196, 197 Sí el estomago se queda extendido durante la reparación, revise y reabra las vías de aire y busque que el pecho se levante y caiga. Evite factores (respiración rápida, tiempo corto de inspiración, y respiración forzada)que pueda contribuir al desarrollo de una presión alta en las vías de aire. Continúe con respiración de rescate lenta y no intente expulsar el contenido del estomago. Se ha demostrado que intentar eso con aplicación manual de presión el abdomen superior de la víctima causa vomito seguro sí el estomago está lleno. Sí hay vomito, voltee el cuerpo entero de la víctima a un lado, limpie la boca y regrese el cuerpo a su posición y continúe el RCP.

Complicaciones Potenciales de Compresiones del Pecho

La técnica de RCP apropiada decrece la posibilidad de complicaciones. Busque por signos de circulación antes de dar compresiones, pero solo por 10 segundos. Sí no hay duda, asuma que no hay circulación y empiece las compresiones de pecho.

Incluso las compresiones de pecho bien desarrolladas puede causar fracturas de costilla en adultos. 319 Sin embargo, las costillas fracturadas y otras complicaciones son extrañas en RCP de infantes y niños. 320, 321 Otras complicaciones pueden ocurrir a pesar de un RCP bien aplicado incluyendo fracturas del esternón, separación de costillas, laceraciones del hígado y embolia de gordura. 318 Estas complicaciones pueden ser minimizadas por el uso apropiado de la posición de las manos durante las compresiones de pecho, pero no pueden ser prevenidas por completo. Heridas de importancia pueden complicar el RCP pero no deben de impedir la aplicación energética del RCP.

La Seguridad del rescatista Durante el entrenamiento de RCP y el Desarrollo de RCP

La seguridad durante el entrenamiento de RCP y en situaciones reales de rescate ha ganado gran atención. Las siguientes recomendaciones deben de minimizar el posible riesgo infeccioso de complicaciones para instructores y estudiantes durante el entrenamiento de RCP y el desarrollo del RCP. Estas recomendaciones de descontaminación de maniquíes y seguridad de rescatistas se establecieron en 1978 por el Centro de Control de Enfermedades 322 se ha actualizado 2 veces por la AHA, la Cruz Roja Americana y el Centro de Control y Prevención de Enfermedades. 49, 323 Recomendaciones adicionales para la descontaminación de maniquíes han sido desarrolladas por organizaciones como el Consejo de Salud Nacional e Investigación Medica de Australia.

Transmisión de Enfermedades Durante el Entrenamiento de RCP

El riesgo de una enfermedad de transmisión durante el entrenamiento de RCP es muy bajo. El uso de maniquíes de RCP nunca ha sido encontrado como responsable de una epidemia e infecciones, y una investigación a lo largo de marzo del 2000 no revelo ningún reporte asociado con entrenamiento de RCP. 323, 324 70 millones de personas han tenido contacto con un maniquí en los Estados Unidos y ninguno reporto complicaciones infecciosas. 324 

Bajo algunas circunstancias, las superficies de los maniquíes pueden presentar un riesgo menor de enfermedad de transmisión. Es por eso que la superficie de los maniquíes debe de estar limpia y desinfectada de modo consistente después de cada rescatista y después de cada clase. 325

Hay 2 practicas importantes que se deben de hacer para minimizar el riesgo de contagio de agentes infecciosos durante el entrenamiento de RCP. Primero, el rescatista debe de evitar el contacto con salivo o fluidos corporales que se encuentren en el maniquí.

Segundo, las partes internas del maniquí, como el mecanismo de la válvula y pulmones artificiales en las vías de aire del maniquí, invariablemente se contaminan durante el uso y deberán ser limpiadas entre cada uso. Una gran variedad de maniquíes que están disponibles comercialmente, y el imposible detallar el requerimiento de limpieza de cada modelo aquí. Los instructores y agencias de entrenamiento deberá de seguir las recomendaciones de mantenimiento y cuidado del maniquí. 325- 328

No hay evidencia a la fecha de contagio de VIH por contacto personal, indirecto con superficies inanimadas, o una ruta de aire.324 El agente primario retroviral que causa el síndrome de inmunodeficiencia (SIDA), VIH, es muy delicado y se inactiva en menos de 10 minutos a temperatura normal o por un numero grande de desinfectantes lo cuales e recomienda para la limpieza del maniquí. 329- 333 Sí las publicaciones actuales para el cuidado y descontaminación hechas por la AHA 49, 322, 323 y las de los que manufacturan los maniquíes son seguidas con detenimiento, el riesgo de contagio de VIH o Hepatitis B (HBV), así como bacteria y hongos infecciosas, deberán ser mínimas.

Transmisión de Enfermedades Durante el Desarrollo Real del RCP

La mayoría de los RCP son desarrollados internacionalmente por cuidadores y testigos, muchos de los que asisten la ventilación en los paros cardiacos son rescatistas desconocidos una persona de confianza tiene menos probabilidades de desarrollar un RCP que un cuidador, y la persona de confianza tiene más probabilidades de hacer un RCP en la casa, donde el 70% ó 80% de los paros cardiaco y respiratorios suceden.49

El riesgo real de contraer alguna enfermedad infecciosa durante la respiración de boca a boca es muy pequeño; solo 15 reportes de RCP se han relacionado con infecciones en publicaciones desde 1960 hasta 1998. 324 y no ha habido publicaciones en diarios científicos desde 1998 hasta marzo del 2000. 324, 334 Los investigadores han encontrado que existe un rechazo de los rescatistas a dar RCP a miembros de familia, incluso si se presenta el vomito o aliento alcohólico. 335 al fin el reporte (1998), 324 de casos de enfermedad transmitida durante el RCP incluye helicobacter pylor. 210, micobacterium tuberculosis, 211 meningococcus, 336 herpes simple, 337- 339 shigella, 340 estreptococus, 341 salmonela. 345 y neiseira gonorea.324 No hay reportes de transmisiones de VIH, HBV, hepatitis C o citomegalovirus.324 Sin embargo, a pesar de la remota posibilidad de que esto ocurra, el miedo con respecto a estas enfermedades son muy común en la era de la precaución universal. No solo personas de confianza pero también físicos, enfermeras e incluso instructores de BLS están muy renuentes a dar ventilación de boca a boca. 274, 277,278,343- 346 La razón más usual para no dar respiración de boca a boca es el medio de contraer SIDA. En una encuesta, solo 5% de 975 personas respondieron dar compresiones e pecho con respiración de boca a boca a un extraño, el 68% daría solo compresiones de pecho si se ofreciera como un método de RCP efectivo. 338 La actitud del rescatista que ha hecho respiración de boca a boca es muy diferente con respecto al miedo de una enfermedad infecciosa. Los testigos que dan RCP en un estudio, 92% declararon que no le tenían miedo a una enfermedad infecciosa. 347 de 425 rescatistas entrevistados del mismo grupo, 99.5% indicaron que de haber sido llamados daría el rescate de RCP otra vez. 347

Los rescatistas que responden a una emergencia par a una víctima desconocida deben de ser guiados por una moral y ética individuales y conocimiento que el riesgo puede existir en varias situaciones de rescate. El rescatista debe de asumir que una situación de emergencia involucra una exposición a ciertos fluidos corporales que tienen el potencial de transmitir una enfermedad para la víctima o el rescatista. Sí el rescatista no quiere o no puede desarrollar la respiración de boca a boca, las compresiones de pecho deberán ser intentadas, ya que incrementara la posibilidad de supervivencia (Clase IIa). Esto es particularmente verdad si la víctima presenta respiración o si el tiempo de desfibrilación es relativamente corto. 64- 67, 348



La preocupación más grande sobre el riesgo de enfermedades contagiosas debe de ser dirigido a personas que dan RCP frecuentemente, particularmente cuidadores, en hospitales o fuera de ellos. Sí las precauciones apropiadas son tomadas para prevenir exposición a sangre u otros fluidos corporales, el riesgo de enfermedades infecciosas no debe de ser más grande que los que dan en emergencia en los hospitales.

La probabilidad que un rescatista (persona de confianza) contraiga una enfermedad infecciosa como HBV o VIH como resultado de dar RCP es mínima. 349 a pesar que la transmisión de HBV y VIH entre cuidadores y pacientes ha sido documentada como el intercambio de sangre o penetración en la piel por instrumentos contaminados con sangre, 350 transmisiones de HBV y VIH durante la ventilación de boca a boca no ha sido documentado. 324, 351 Existe evidencia que algunas mascaras experimentales son impenetrables para el virus del VIH- 1. 352

Respiración de boca a boca directa resultará probablemente en el intercambio de saliva entre la víctima y el rescatista. Saliva positiva de HBV, sin embargo, no ha sido demostrada ser infecciosa ni siquiera las membranas mucosas, a través de instrumentos musicales o por caries con HBV. 349 en suma, la saliva no implica la transmisión de VIH, ni mordidas, inoculaciones percutaneas o contaminación de heridas con saliva infectada de VIH. 353, 354 El riesgo teórico de infecciones por saliva o aerosol son herpes simple, neiseria mningitidis y otras enfermedades aéreas como la tuberculosis y otras infecciones respiratorias. Transmisiones de herpes son raras durante el RCP. 339
La emergencia de medicina- multiresistente a tuberculosis 335, 356 y riesgo de tuberculosis a trabajadores de emergencia 357 es una causa de preocupación. rescatistas con sistemas inmune impar pueden estar en riesgo. En la mayoría de las situaciones, la transmisión de tuberculosis requiere una exposición prolongada como ocurre en lugares cerrados, pero la transmisión de trabajadores de emergencia puede ocurrir durante los esfuerzos de resucitar vía aérea 357 o contacto directo. La magnitud del riesgo es desconocida pero probablemente baja. Después de dar respiración de boca a boca en una persona que se sospeche tenga tuberculosis, el cuidador debe de evaluar la tuberculosis por un acercamiento estándar basado en un examen de la piel del cuidador. 358 Los cuidadores in líneas básicas de piel deben de descansar 12 semanas después. Terapia preventiva debe de ser considerada para todas las personas con examen positivo y deberán de ser de ser iniciados en todos los convertidores. 358, 359 en áreas donde la medicina multiresistente a tuberculosis es común o después de la exposición, la terapia preventiva optima no tiene un agente establecido. Algunas autoridades sugieren usar 2 o más agentes. 360

Desarrollar respiración de boca a boca o procedimientos de invasión pueden resultar en el intercambio de sangre entre la víctima y el rescatista. Esto es especialmente verdad en casos de trauma o si la víctima o rescatista tiene cortadas en la piel o al rededor de los tejidos suaves del labio de la cabida mucosa oral. Pero existe un riesgo teórico de HBV y VIH durante la respiración de boca a boca.

Debido a la preocupación de esta enfermedad de transmisión entre la víctima y el rescatista, el rescatista con una obligación de dar RCP debe de seguir con precaución las guías como las establecidas por el Centro de Control de Enfermedades Preventivas349 y la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional. 362 Estas guías incluyen el uso de barreras, como guantes de látex y otras mascaras de resucitación con válvulas capaces de quitar el aire exhalado por la víctima. Los rescatista que tienen una infección que pueda ser transmitida por sangre o saliva no deberán desarrollar respiración de boca a boca sí las circunstancias lo permiten encuentre otro método para ventilación efectiva.

Varios estudios confirman que existe un riesgo de transmisión de patógenos (enfermedades) durante la exposición de la sangre, salvia y otros fluidos corporales.* OSHA apoya esta observación. Varios aparatos han desarrollado para minimizar el riego patógeno de exposición del rescatista. Particularmente en cursos de BLS debe de ser enseñado el uso de estas barreras (mascara facial o escudo facial) cuando un aparato de respiración de boca a mascara no está disponible se deberá de llevar a cabo la ventilación de boca a boca bajo riesgo del rescatista. Las mascaras faciales pueden ser más efectivas que las barreras para bacteria oral que escudos faciales. De hecho, todas las mascara con una válvula de un solo camino previene la transmisión de bacteria al rescatista del lado de la mascara. Escudos faciales, por otro lado, contaminan el lado del rescatista en 6 de 8 pruebas. 356

Debido a que la eficacia de los escudos faciales no han sido probadas, los rescatistas con un deber de responder deben aprender durante el entrenamiento de RCP como usar la mascara de una válvula y otros aparatos de ventilación. 210, 211 Las mascaras sin válvulas de un solo lado filtros internos (incluyendo los aparatos en forma de S) ofrecen poca, si acaso, protección y deben de ser considerados para uso de rutina. 210,211 La entubación es alentada cuando el equipo conoce o sospecha de sangre contaminada u otros fluidos corporales deben de ser limpiados y desinfectados después de cada uso. 372

RCP: La Dimensión Humana

Desde 1973, millones de personas a lo largo del mundo han aprendido RCP. Aunque RCP se considera por algunos como la iniciativa de salud pública más eficiente de los últimos tiempos, el rango de supervivencia en el paro cardiaco en hospitales tiene como promedio 15%, con algunos estudios reportando favorablemente el estudio neurológico entre los sobrevivientes. 273

Los síntomas emocionales y físicos son muy duraderos y serios pueden ocurrir en el rescatista que desarrolla un intento de resucitación sin éxito. Los rescatista pueden tener experiencias de duelo, estrés y ansia. La experiencia del estrés deja muchas veces a los rescatistas con un sentimiento de fatiga e inseguridad que puede resultar en una ansiedad y depresión crónica.
Un "incidente crítico" puede permitir que el rescatista trabaje en sus sentimientos y duelo. Las sesiones son buenas después de un RCP fallido, y se debe de hacer un esfuerzo para incluir a todos los miembros del equipo de rescate. En esta sesión, el rescatista discute sus ideas, sentimientos y desarrollo. Los participantes deberán analizar lo que se hizo y porque, con la situación de las cosas las cosas que estuvieron bien y las que estuvieron mal. El incidente crítico es también un momento para aprender algo que puede ser útil la próxima vez. Las dimensiones humanas del RCP no son discutidas muy seguidas. Ya que debido a su importancia, debe de ser incorporado dentro del entrenamiento y practica del RCP.

Para información adicional, ver "Parte 6, Sección 7A: El Intento de Resucitación como "Incidente Crítico": Código Crítico y Sesión."

Iniciativas de Investigación de BLS

Mejoras continuas en los programas de BLS son necesarios para la investigación científica. Esta investigación de resucitación debe de traducirse en programas efectivos para enseñar RCP a cualquiera que pueda ser testigo de un paro cardiaco, para que si existe un paro cardiaco, el sistema de EMS sea activado inmediatamente, el RCP sea dado con habilidad y la supervivencia se incremente. En muchas áreas críticas, hay falta de información para las guías hechas por expertos y clínicas. Ya que la información científica le falta información sobre algunas áreas, porciones de esta guía esta hecha basándose en información publicada de manera limitada, algunas experiencias clínicas y consenso de expertos.

La terapia BLS es fundamental, sin embargo hay muchas preguntas que quedan por ser respondidas sobre las circunstancias de paros que son fundamentales para el desarrollo de la secuencia de habilidades de RCP. Para desarrollar la secuencia optima de RCP, es importante que tan seguido los rescatistas se encuentran solos y que tan seguido hay un segundo rescatista presente. Las investigaciones son necesarias sobre la variedad de aspectos que los programas de acceso público a desfibrilación: ¿Cuál es el entrenamiento optimo para rescatistas anticipados? ¿Qué factores deberán guiar el colocar AED en las comunidades? ¿Deberán los rescatistas dar 1 minuto de RCP antes de la desfibrilación? Se necesitan más investigaciones para identificar la compresión- ventilación optima de con rangos y métodos para víctimas diferentes que requieren de compresiones de pecho y para aquellos que no. En suma, la investigación es necesaria para incrementar el numero de personas que aprenden RCP y para identificar maneras optimas de enseñar RCP para rescatistas y cuidadores. Los programas de RCP deben de ser simplificados para remover la información que distrae y enfatizar en los elementos esenciales, y después los programas simplificados deben de ser evaluados para segura que los participantes pueden aprender, recordar y demostrar paso a paso el RCP. Los cambios y ventajas de RCP están en el futuro basados en investigaciones científicas que sin duda mejoraran la calidad del resultado para el BLS.

Fin del tercer capítulo.

Corre la Voz. Recomienda este sitio a un amigo: