Parte 3: Soporte Básico de Vida para Adultos

Mayores Cambios en la Guía
La siguiente es una lista con los cambios más grandes relacionados con el soporte básico de vida para un adulto, junto con la razón de su cambio.

El Papel del Soporte Básico de Vida (BLS) en el Manejo de Paros y ACS

Secuencia de BLS
Respiración de Salvamento y Ventilación Mascara- Bolsa

Revisión del Pulso

Compresión del Pecho

Extracción de Objetos extraños que Obstruyan las Vías de Respiración

Introducción.

Las acciones tomadas dentro de los primero minutos de una emergencia son críticas para la supervivencia de la víctima. El Soporte Básico de Vida define la secuencia de acciones para salvar vidas. 
El Soporte Básico de Vida incluye:

•  Reconocer rápido y actuar para un infarto agudo del miocardio o un paro y prevenir un paro respiratorio y cardiaco.
• Respiración de rescate para víctimas con paros respiratorios.
• Compresión de pecho y respiración de rescate para víctimas de paros cardiopulmonares.
• Intentar la desfibrilación de los pacientes con fibrilación ventricular (VF) o taquicardia ventricular (VT) con un desfibrilador automático externo (AED).
• Reconocer y retirar un objeto extraño en la vía aérea.

Con la inclusión del AED en el uso de las habilidades del Soporte Básico de Vida, es ahora definido por los tres primeros eslabones de la Cadena de Supervivencia: acceso temprano, RCP temprano y desfibrilación temprana (Figura 1).1 Cada eslabón debe de ser fuerte a lo largo de la comunidad; éste acercamiento es consistente con el concepto en el que una comunidad es la "última unidad del cuidado de coronarias."2

El acceso temprano requiere de un reconocimiento rápido de las emergencias que requieren de una intervención de Soporte Básico de Vida en tiempo crítico, como son ataques y paros al corazón, objetos extraños en la vía aérea y paros respiratorios y cardiacos. Rápido acceso de un sistema urgencias medicas y de quienes puedan responder con un desfibrilador.3-5 Despachadores de Emergencias Medicas (SUM) pueden llevar a quien llame a través de los pasos del RCP hasta que el personal del (SUM) llegue.6-11

RCP a tiempo es el mejor tratamiento para un paro cardiaco hasta la llegada de un AED y de un cuidado cardiovascular avanzado (ACLS). Un RCP a tiempo previene que una VF (fibrilacion ventricular) se deteriore en asistole, que pueda incrementar la probabilidad de una desfibrilación, ayuda al cuidado y preservación de las funciones del corazón y del cerebro e incrementa la posibilidad de supervivencia. Una desfibrilación temprana es la única posibilidad que determina la supervivencia de una víctima de un paro cardiaco.1,12,16-23 Acceso público a desfibriladores (PAD) es una iniciativa del cuidado de la salud para hacer accesible el AED a la comunidad para el uso de gente confiable. Este acceso publico tiene la posibilidad de ser el único y más grande avance en el tratamiento de paros y VF desde la creación del RCP.1, 12,16-23 Los programas PAD, incluyendo a los sobrecargos de las líneas aéreas y oficiales de policía han logrado resucitar un rango tan alto como el 49%. Esto casi dobla los rangos de resucitación logrados por el programa de (SUM) más exitoso.

Tres acciones de Soporte Básico de Vida- acceso temprano, RCP temprano y desfibrilación temprana- sirven como bases para el cuidado de emergencia cardiovascular en la comunidad. Cada comunidad debe de identificar las debilidades de la Cadena de Supervivencia y reforzarla con los programas de entrenamiento de RCP, iniciativas PAD y optimizar los (SUM).

La Respuesta del Soporte Básico de Vida a Emergencias Cardiopulmonares
Epidemiología de Paro Cardiopulmonar en los Adultos: "Llamar por Teléfono Primero" (Adulto)/"Llamar Rápido" (Infantes y Niños)
Cuando el ECG inicial es obtenido, la mayoría de los adultos con paro repentino (atestiguado), paro cardiaco no traumático se encuentran con una VF. Para estas víctimas, el tiempo desde el colapso hasta la desfibrilación es determinante para la supervivencia.1, 3,27,38-46 El abanico de posibilidades se cierra. La supervivencia de un paro cardiaco causado por VF baja aproximadamente de 7% a 10% cada minuto sin desfibrilación. Más de 12 minutos después del colapso, la supervivencia del paro cardiaco es de 2% a 5%. Sistemas estructurados de (SUM) que pueden ser accesibles por medio de un numero de llamado de emergencia (como 911 en los Estados Unidos, 112 en Europa o 119 en Japón) han demostrado mejorar la supervivencia de una muerte cardiaca repentina al dar desfibrilación rápida (ver "Parte 12: De la Ciencia a la Supervivencia: Fortaleciendo la Cadena de Supervivencia en Cada Comunidad," para los números de EMS de emergencia internacionales). 1,3, 28,39,43-47 Debido a ésta información reunida en víctimas adultas, los testigos entrenados o no entrenados deben de estar preparados para activar el sistema de urgencias médicas tan pronto como se haya determinado que la víctima adulto requiere cuidado de emergencia.

En contraste a los paros cardiacos en adultos, la mayoría de las causas que tienen que ver con paros cardiopulmonares en infantes (edad menor a 1 año) o niños (edades entre 1 y 8 años) están relacionadas con obstrucción de vías aéreas y problemas de ventilación más que con paros cardiacos repentinos. En éstas víctimas, el apoyo de rescate (especialmente respiración de rescate) es esencial y debe de ser intentada primero- antes de activar los sistemas de urgencias si el rescatista está entrenado. Este tipo de paros cardiopulmonares en niños da el tiempo razonable para "Llamar rápido" acercarse a resucitar al niño: el rescatista da un minuto aproximado de RCP y luego activa el sistema de urgencias médicas

Esta es una excepción a la recomendación de "Llamar primero/Llamar rápido" para niños y adultos que no responden. Algunos estudios sugieren que el VT/VF pueden ser más comunes en víctimas pediátricas o adolescentes de paro cardiaco (más del 15% de los casos) de lo que antes se creía, y en algunos estudios pediátricos, VF representa la arritmia terminal que mejor se puede tratar. En cambio, causas no cardiacas de paros cardiacos pueden darse en adultos con resultados favorables. Idealmente el rescatista debe aprender una secuencia de rescate que ayude a la causa del paro de la víctima. Sin embargo, el rescatista puede confundirse al tratar de aprender y recordar la variedad de secuencias, esta confusión puede crear barreras durante una emergencia real. En consecuencia esta guía sigue recomendado un acercamiento de "Llamar primero" para víctimas adultas y niños mayores de 8 años y "llamar rápido" para víctimas menores de 8 años. Sin embargo, el material de entrenamiento debe de ser familiar con estas excepciones. Excepciones para la regla de "llamar primero/ llamar rápido" incluye

1. Sumersión/casi ahogo (llamar rápido para todas las edades)
2. Paro asociado con trauma (llamar rápido para todas las edades)
3. Sobre dosis de droga (llamar rápido para todas las edades)
4. Paro cardiaco en niños de alto riesgo de arritmia (llamar rápido para todas las edades)

Si hay un Objeto extraño en la vía aérea de una víctima consciente, el rescatista entrenado debe intentar despejar la vía de aire (la maniobra Heimlich se recomienda por la mayoría de los consejos) antes de activar el sistema de urgencias médicas. El rescatista no entrenado debe activar el sistema de urgencias médicas inmediatamente en una emergencia; los despachadores entrenados pueden dar instrucciones al rescatista para dar RCP o dar otro tipo de asistencia mientras llega la unidad de EMS.

Cuidado prehospitalario fuera del Hospital, Incluyendo Despacho Medico de Emergencia

El despacho médico de emergencia a evolucionado en los últimos 25 años hasta convertirse en un componente sofisticado e integral de una respuesta efectiva de los servícios de urgencias médicas. Son el primer eslabón entre la víctima, los testigos y personal paramédico. Los despachadores médicos entrenados pueden dar instrucciones al testigo usando instrucciones aprobadas y estandarizadas.56 Los despachadores deben recibir un entrenamiento formal del despacho de emergencias médicas, 10,57 y deben de usar el protocolo de despacho médico, incluyendo instrucciones por teléfono para control de vías aéreas, RCP, des obstrucción de vías aéreas y uso de un AED.6-9,11,54,55,58

Los despachadores juegan un importante papel en despacho de pacientes con IAM.59 Los despachadores son capaces de identificar víctimas con paro cardiaco.55 Sin embargo, ellos pueden necesitar un entrenamiento especializado para mejorara su habilidad para identificar la prioridad correctamente una víctima de paro.54, 60 En un estudio reciente, solo 41% de las ambulancias respondieron a llamadas de víctimas de paro con alta prioridad.60 si las instalaciones de emergencia están disponibles para la administración de terapia la política del sistema de urgencias médicas deben de poner la misma prioridad a despachadores, tratamiento y transporte para pacientes con síntomas de un paro isquemático agudo como para pacientes con signos de Infarto Agudo al Miocardio o un trauma mayor. Pacientes con sospecha de ataque con vía de aire comprometida o nivel alterado de consciencia deben de ser dado con la misma prioridad para despacho, tratamiento y transporte como a pacientes con síntomas de ataque (Clase IIb).

Usando documentos basados en protocolos escritos para paros cardiacos, los despachadores pueden preguntar a quienes les llaman, el acceso rápido a las condiciones de la víctima, y activar el servicio de emergencia necesario. Para despachar al personal adecuado de rescate a la escena del paro cardiaco, el despachador necesita saber si la víctima responde o no, si el RCP está en progreso o si un AED está usándose. Si el testigo no sabe aplicar RCP o no recuerda los pasos, un Despachador Médico puede apoyar la intervención de emergencia.

Los protocolos de despacho incluyen una nueva ciencia de resusitación. Por ejemplo, cuando un despachador da apoyo a un RCP, algunos centros han simplificado la técnica para testigos no entrenados para reducir el tiempo de intervención del testigo. En un estudio de apoyo de despachadores en RCP, compresión de pecho- solo el testigo dando RCP fue asociado con la supervivencia del equivalente de compresiones de pecho más ventilación para víctimas de paro con testigo. Varios estudios han demostrado que las compresiones de pecho- solo (RCP) es mejor que ningún RCP para adultos con paro cardiaco. Por estas razones la simplicidad y eliminación de barreras de acción, se recomienda compresiones de pecho- solo RCP para el uso de despachadores- asistentes en instrucciones de RCP para testigos no entrenados (Clase IIa). Una evaluación continua de protocolos simplificados y métodos para alentar a los testigos de la necesidad del RCP.

Despachadores asistentes de RCP son prácticos y efectivos y pueden elevar el porcentaje de el testigo que aplica RCP en paros cardiacos.10, 11.55,58 Ya que las instrucciones de los despachadores pueden salvar la vida, la asistencia rápida de un Despachador Médico se ha vuelto el estándar en los sistemas urgencias médicas.

Algunas evidencias sugieren que la prioridad del sistema de despacho , es la respuesta de mandar ambulancias con soporte básico de vida a llamadas menos urgentes y reservar paramédicos (ACLS) para incidentes más críticos puede significar la mejora al utilizar las habilidades de los paramedicos.11, 70 A pesar de que los estudios sobre el resultado de pacientes son solo inferencias, sistemas tradicionales con altos rangos de supervivencia han usado tal acercamiento. La investigación en este concepto seguirán seguramente.

Ningún estudio científico ha documentado una mejora en supervivencia con el uso de sistemas computarizados que dan automáticamente el Despacho médico con la dirección y numero de quien llame (se llama 911 localizado en los Estados Unidos). Tales sistemas, expeditan el proceso de el Despachador Médico, y su uso debe de ser apoyado.

Reconocimiento y Acción para Síndromes Coronarios Agudos

Cada año millones de pacientes al rededor del mundo son evaluados por dolores en el pecho en Departamentos de Emergencia (ED).72 De estos aproximadamente la mitad serán diagnosticadas con síndrome coronario agudo (ACS), incluyendo angina inestable, sin onda Q de infracción miocardio (MI), y elevaciones de ST en MI.72, 73 De todos los pacientes con ACS, aproximadamente la mitad morirá antes de llegar al hospital. en pacientes que llegan al hospital, un 25% adicional morirán en el lapso de 1 año.74 En el 17% de los pacientes, dolor de isquemia es lo primero y único sintoma.75

La administración actual de ACLS contrasta dramáticamente con el acercamiento utilizado las ultimas 2 décadas. Agentes fibriónicos e intervenciones coronarias percutaneas (incluyendo angioplastía/ stent) pueden reabrir el bloque de vasos coronarios que causan isquemia miocardial. Este tratamiento salva vidas y mejora la calidad de vida.76-83 Un diagnóstico temprano y tratamiento de AMI reduce significativamente la mortalidad, 76 y reduce el tamaño de el infarto, 77 mejora de manera regional78 y global 79-81 las funciones del ventrículo izquierdo, y reducen los índices de fallas resultadas de fallos.82, 83 Para ser más específico, estos eventos deben ser administradas dentro de las primeras horas del sintoma.76-83

El tiempo límite de tratamientos que ahora están disponibles para ACLS ha mostrado la importancia del papel de los rescatista, quienes respondan y personal de EMS. Un reconocimiento temprano, intervención temprana y transportación de la víctima con sospecha de ACS del lugar al hospital puede ser substancialmente reducidas la mortalidad.

Presentación de ACS

Un acceso rápido a los sistemas de EMS es muchas veces represada porque la víctima y el testigo fallan al reconocer las señales y síntomas de ACS.84-88 La educación pública es necesaria para incrementar el reconocimiento de los signos y síntomas de ACS y animar al público a accesar los sistemas EMS rápidamente.

Los síntomas clásicos asociados con ACS es una tenue disconformidad variable descrita como una presión o tensión, muy comúnmente reflejada en el brazo izquierdo, cuello o mandíbula. Puede estar asociada con la falta de aliento, palpitaciones, nausea, vomito o sudor. Síntomas de Angina pectoral, típicamente dura no más de 15 minutos. En contraste, los síntomas de AMI están caracterizados por ser más intensos y durar más de 15 minutos.

Algunas víctimas de ACS tienen atípicos o vagas inconformidades en el pecho. La víctima puede sentirse desvanecer, falta de aire, nauseas o desmayo o tener sudor frío. El malestar puede ser más difuso que el dolor clásico de pecho y puede reflejarse a la espalda o puede concentrarse entre los hombros. La mujer 90-92 mayor, 89 y personas con diabetes y ACS son más probables de tener quejas vagas en vez de la clásica descripción del dolor de pecho.

El paciente con una nueva molestia en el pecho debe de descansar tranquilo. La angina pictórica y AMI son causados por una falta de abastecimiento de sangre al corazón, tal actividad debe de mantenerse al mínimo. Si la molestia del pecho dura más de unos cuantos minutos, inicie el plan de acción. El paso a seguir por rescatista incluyen (1) reconocer los símbolos y síntomas de ACS. (2) tener a la víctima sentada o acostada y (3) si el malestar persiste por más de 5 minutos, active el sistema EMS.

Después de activar el sistema EMS, dar a la víctima el apoyo, incluyendo descanso, confianza y el adaptar posiciones de recuperación. Si la víctima se desmaya, se debe estar preparado para dar respiración de rescate, compresiones de pecho y (cuando sea posible y apropiado) tratar la desfibrilación con AED.

La negación es común como reacción a emergencias como un AMI. Las víctimas primero tienden a negar la posibilidad de que sea un ataque al corazón. Esta respuesta no solo se limita a la víctima; el rescatista puede también negar la posibilidad. En una emergencia, los involucrados, ya sean víctimas o testigos, se inclinan a negar o a minimizar la seriedad del problema. Estas repuestas, naturales, deben de ser sobrepasadas para dar a la víctima la mejor oportunidad de sobrevivir. Negar un sintamos natural retrasa el tratamiento e incrementa las posibilidades de muerte.93-94

Los mayores, mujeres, y personas con diabetes, hipertensión o enfermedades de arterias coronarias conocidas son los más comunes en llamar a los sistemas EMS.82 Debido a que la víctima puede negar la posibilidad de un ataque al corazón, los rescatista deben de estar preparados para activar los sistemas EMS solos y dar BLS adicional si es necesario. Campañas de educación pública han sido efectivas al incrementar la alerta entre el público sobre este tema tan importante.95-95

Cuidados Fuera del Hospital para ACS

Existen muchos beneficios en un acceso rápido de los sistemas de EMS tan pronto como se reconozcan los signos y síntomas de ACS. Los EMD pueden mandar el equipo apropiado de emergencia y dar instrucciones del cuidado del paciente antes que el personal de EMS llegue.8 Las ambulancias de BLS pueden dar RCP: usar un AED; apoyar las vías de respiración oxigenación y ventilación: y administrar nitroglicerina y aspirina fuera del hopspital.97,98 Quien dé el EMS debe de obtener un historial medico significativo e investigar sobre factores de riesgo de ACS.

La nitroglicerina es efectiva para aliviar los síntomas, y dilatar arterias coronarias y reducir cargas ventriculares y requerimientos de oxigeno.99 Si el paciente con dolores de pecho tiene nitroglicerina y la presión de su sangre sistolica es mayor a 90 mm Hg, la ambulancia de BLS quien dé el servicio puede ayudar al paciente a tomar nitroglicerina. El paciente puede tomar hasta 3 tabletas de nitroglicerina a intervalos de 3 a 5 minutos. Después de su administración de cada tableta de nitroglicerina, monitoree la presión de la sangre y se buscan síntomas de hipotensión.

Si el protocolo local permite, las ambulancias de BLS deben administrar aspirina (160 a 325 mg). La aspirina inhibe la reclusión coronaria y que los eventos se repitan después de la terapia intravenosa y reduce la mortalidad por ACS. La rutina de administración de nitroglicerina y aspirina después de salir del hospital por ambulancias de BLS se espera que reduzca la mortalidad de AMI.

Algunas ambulancias que dan ACLS están autorizadas para administrar morfina para reducir el dolor y disminuir la necesidad de oxigeno al miocardio y ventrículo izquierdo antes y después que este cargado. Quien da ACLS también deben de monitorear el ritmo cardiaco y así poder detectar inmediatamente una arritmia cardiaca letal. Las ambulancias de ACLS pueden administrar medicamentos para manejar arritmias, shocks y congestiones pulmonares; ellos pueden iniciar un transcutaneo también. El mnemónico "MONA" (morfina, oxigeno, nitroglicerina y aspirina) es un recordatorio para el cuidado fuera del hospital del ACS.

En muchos sistemas, ambulancias de ACLS pueden ocupar un ECG de 12 a la víctima y transmitir los resultados a otra locación. Esto permite que el diagnostico de ataque al corazón sea hecho en el momento y reducir el tiempo de tratamiento, el que puede incluir terapia en el hospital.102-110 La notificación del ECG y han mostrado mejorar los resultados.111 Si el evento se complica (ya sea en la escena o de camino hacia el hospital), las ambulancias de ACLS pueden administrar terapias de salvamento, incluyendo RCP, rápida desfibrilación, manejo de vías de aire y medicamentos intravenosos.

El algoritmo de BLS para el manejo de un paciente con ACS, EMS fuera del hospital se muestra en la Figura 2. (Para mayor información del manejo de ACS, ver "Parte 7, Sección1: Síndromes Coronarios Agudos.")

Reconocer un Ataque y Acciones para un Paciente con Supuesto Ataque

El ataque es la primera causa de muerte y daño cerebral en adultos. Cada año millones de adultos sufren un nuevo o recurrente ataque, y casi un cuarto de ellos muere.112 Hasta hace poco, el cuidado del paciente con ataque era muy bien apoyado, con terapias enfocadas a tratamiento de complicaciones.113 Debido a que no hay tratamiento dirigido a alterar el curso del ataque, se hace un poco de énfasis en una rápida identificación, transportación o intervención.113

Ahora la terapia ofrece la oportunidad de limitar el daño neurológico y mejora el resultado de ataque isquémico en pacientes.114-121 La terapia reduce la muerte por ataque en pacientes ilegibles.114-121 Todavía más, pacientes tratados tienen más posibilidades de ir a su casa que a una rehabilitación o lugar de cuidado crónico. Terapia se relaciona con costo- efectividad y resulta en mejora sostenida en la calidad de vida.118-122 Por estas razones, terapia intravenosa de ser considerada para pacientes que se presenten al hospital dentro de las 3 primeras horas de tener los signos y síntomas de ataque isquemático agudo (Clase I).114,117,118,121

El uso de agentes intra arterial dentro de 3 a 6 horas de los síntomas pueden ser benéfico para pacientes con ataque causado por la oclusión de la arteria cerebral media (Clase IIb). 115,119,120

El abanico de oportunidades para dar ésta terapia es pequeño. Para la mayoría de víctimas con ataque, una intervención hospitalaria debe de llevarse acabo dentro de las primeras 3 horas de síntomas. El tiempo límite de tratamiento que ahora se tiene para ataques se ha enfatizado la importancia del papel que juega el rescatista, testigo y personal de servicio de rescate. Reconocimiento temprano, intervención rápida y transportación temprana de la víctima con sospecha de ataque de la escena al hospital puede ser substanciales para reducir la mortalidad del ataque.

Figura 2. El algoritmo revisa el manejo fuera del hospital para pacientes con síndromes coronarios agudos para ambulancias de BLS.



Presentación de un Ataque

Un ataque isquémico (TIA) es un episodio reversible de disfunción neurológica focal que dura típicamente varios minutos por unas horas. Es imposible distinguir entre un TIA y un ataque en el momento de los sucesos. Si los síntomas neurológicos se completan dentro de las primeras 24 horas, el evento se clasifica como TIA. La mayoría de los TIA duran más de 15 minutos.123, 124 Los TIA son indicadores significantes de riesgo de ataque. Aproximadamente un cuarto de los pacientes presentan un ataque han tenido un TIA previo.125 En suma, aproximadamente 5% de los pacientes con TIA desarrollaran un ataque después de un mes sin ser tratado.113, 126

Un ataque es un impedimento neurológico causado pro distorsión de sangre y falta de ésta en el cerebro. Aproximadamente 75% de los paros son isquemáticos, el resultado de esto es la oclusión de una arteria cerebral causada por una trombosis cerebral o embolia. Ataques hemorrágicos son causados por la ruptura arteria cerebral con sangrado en la superficie del cerebro (hemorragia) o sangrado en el tejido del cerebro (hemorrágia intercerbral). La causa más común de una hemorragia es el aneurismo.127, 128 Hipertensión es la causa más común de hemorragia intercerebral.129, 130

Aunque ambos ataques, isquemáticos y hemorrágicos, pueden ser amenaza de vida, paro isquemático rara vez lleva a la muerte dentro de la primera hora, en comparación, el ataque hemorrágico puede ser fatal en el momento. Pacientes con ataques isquemáticos pueden ser tratados con terapia si pueden recibir medicinas dentro de las primeras 3 horas de los síntomas. La Terapia no puede darse a pacientes con hemorragia ya que puede empeorar el sangrado intracerebral. Algunos pacientes con ataque hemorrágico pueden tener beneficios de cirugía intravenosa.131, 132

En ambos paros y ataques al corazón, la irrigación de sangre es mala, muchas veces el resultado de la obstrucción es un coagulo. Una intervención rápida y tratamiento con terapia puede mejorar el resultado después del ataque isquemático de la misma manera que puede ayudar un AMI.114

El reconocimiento de las señales y síntomas de los paros es critico para una intervención y tratamiento rápido. La presentación del paro puede ser súbita. Signos y síntomas de los paros pueden incluir parálisis facial parcial o dificultad para hablar las cuales pueden pasar desapercibidas o negadas por el paciente o por miembros de las familas.133 Otros signos y síntomas de paros incluyen alteración en la consciencia (confusión, o coma); debilidad repentina o adormecimiento de la cara, brazo o pierna de un lado del cuerpo; incoherencia o barrer al hablar; mareos inexplicables; desestabilizada; caída repentina y perdida parcial o total de la visión, particularmente en un ojo. El rescatista debe de activar inmediatamente los sistemas EMS tan pronto como los síntomas y señales de ataque aparezcan.

Víctimas de paro pueden ser capaces de entender que están sufriendo un ataque o como las víctimas de AMI, negar los síntomas o su racionalización.134 La mayoría de las víctimas de ataque retrasan el acceso de los cuidados incluso por horas después de la aparición de los síntomas.123, 133-142 Trágicamente, esta tardanza puede muchas veces elimina las posibilidades de la terapia . Ya que la víctima puede negar tener los síntomas de un ataque o puede no entender lo que pasa, los rescatistas deben dé tomar la iniciativa y activar los sistemas de EMS y dar cuidado adicional de BLS tan pronto como los síntomas y señales sean sospechadas.

Las 7 D`s del Manejo de Ataque

El manejo de pacientes con ataques pueden ser recordados con el mnemónico de las 7 D`s : Detectar, Despachar, Llevar, Puerta, Información, Decisión, y Drogas.143 La tardanza puede afectar a cualquier punto del manejo, por lo que la respuesta y el manejo del corazón de la víctima deben de ser muy hábiles y eficientes en cada punto. Las primeras 3`s D`s (detectar, despacho y llevar) son responsabilidad de quien de BLS en la comunidad, incluyendo al público y responsables de EMS. Un paciente, miembro de familia o testigo (detecta) los signos y síntomas de un ataque o TIA y activa los sistemas de EMS. Los EMD dan prioridad a las llamadas a pacientes con sospecha de ataque de la misma manera que lo harían con víctimas de AMI o un trauma serio y ellos despachan al equipo apropiado de EMS con alta prioridad de transporte. EMS debe de responder rápidamente, confirmar las señales y síntomas del supuesto ataque y dar transporte (llevar) al paciente a un centro de ataques (un hospital con terapia dentro de la primera hora después de la llegada a la puerta del ED). Las 4 D`s restantes son iniciadas en el hospital, incluyendo una rápida acción en la puerta (en el ED), examen neurológico, y practica de interpretación de un escaneo CT para diagnosticar el tipo de ataque (información) identificar a los candidatos elegibles para terapia (decisión), y tratar con la terapia (droga).

Cuidado para BLS de parte de Cuidadores para Ataques 

Un acceso rápido a los sistemas de EMS es esencial tan pronto como los síntomas y señales del ataque aparezcan. Cuando el EMS se usa para transportar, pacientes con ataques llegan al hospital más rápido que aquellos que no usan el EMS (una ventaja importante es el tiempo crítico de tratamiento).* Los EMD pueden mandar al equipo adecuado de emergencia con despacho de prioridad para responder y dar instrucciones al paciente antes de que el personal de EMS llegue.150-152 Los sistemas EMS puedan transportar rápidamente a la víctima a un centro de ataques y notificar al lugar antes de llegar para asegurar una rápida evaluación en el hospital y dar un tratamiento. Tardanzas en el transporte y en la evaluación del hospital pasan si la víctima o su familia hacen contacto con el medico familiar o busca transporte para víctimas de ataques de manera privada. Tales tardanzas pueden hacer a la víctima inelegible para tratamiento . 133,146,148

Actualmente, en los Estados Unidos solo la mitad de las víctimas de ataques usan los sistemas de EMS para transportar al hospital. 133,136 Si un ataque ocurre mientras la víctima esta sola o durmiendo, necesita un rápido reconocimiento de síntomas e iniciación de terapia.153 85% de los ataques ocurren en casa.136 Como resultado, los programas de educación pública se han enfocado en personas con riesgo de un ataque y sus amigos y familias.136La educación publica ha sido exitosa al reducir el tiempo de llegada de los ED.136, 137

Después de llegar al sistema EMS, dar cuidado de apoyo, incluyendo confianza. Deje la víctima en posición de recuperación. Si la víctima no responde, de respiración de rescate y otros pasos de RCP si se necesita.

Cuidado de Ataques Fuera del Hospital

Ambulancias de BLS juegan un papel crítico en el reconocimiento, estabilización y rápida transportación de una víctima de ataque así como de selección de un hospital capas de administrar terapia . En el pasado, estas personas, recibían el mínimo entrenamiento en asistencia y cuidado de ataques.7, 150-152,154 Los programas de entrenamiento para personal de EMS son necesarios para mejorar el reconocimiento y prioridad a las víctimas de ataque.54, 60,155-164

Si las instalaciones de emergencia están disponibles para administrar terapia , las ambulancias de emergencia y servicios de policía deben de pedir la misma prioridad de despacho, tratamiento y transportación para pacientes con signos y sintamos de un ataque isquemático agudo como para aquellos pacientes con signos y síntomas de AMI o traumas mayores. Pacientes con supuestos ataques y vías de aire en peligro o con niveles de alteraciones en la consciencia deben de tener la misma prioridad en despacho, tratamiento y transportación que otros pacientes sin ataque pero con problemas similares (Clase IIb). Vías de aire tapadas después del ataque son relativamente comunes. Paros cardiacos son relativamente poco comunes, aunque muchas víctimas con ataques muestran arritmias, incluyendo taquicardia ventricular y fibrilación arterial, en las primeras horas de y días del ataque.165-167

Las metas para el manejo fuera del hospital de las ambulancias BLS con pacientes de sospecha de ataque incluyen (1) despacho y respuesta prioritaria; (2) tarea inicial y manejo, incluyendo apoyo de las vías de aire, oxigenación, ventilación y circulación; (3) rápida identificación del paro (usando escalas estandarizadas de paros); (4) rápida transportación de la víctima al centro de paros con capacidad de dar terapia dentro de la primera hora de llegada; y (5) notificación previa de la llegada al hospital.

La presentación clínica del paro isquemático y hemorrágico muchas veces se confunden, haciendo un diagnostico por medio de los síntomas es imposible. En general, dolor de cabeza (muchas veces descrito pro la víctima como un repentino dolor pero "el pero dolor de cabeza de mi vida"), perdida de consciencia, nausea, y vomito son más severamente asociados con hemorragias intracraneales. Perdida de consciencia puede comenzar, con culminación cuando el paciente recibe atención medica. Pacientes con hemorragias pueden tener un intenso dolor de cabeza sin signos neurológicos focales.

El paciente con paro isquemático puede ser elegido en el hospital para un tratamiento de terapia . Sin embargo, el diagnostico de paro isquemático y la determinación de ser elegible requiere de unos pasos de tiempo- consumo una vez que el paciente este en el hospital y pueda ser determinado como elegible, un scan CT se practica para obtener e interpretar una hemorragia intracraneal, y la terapia es administrada. Todos estos pasos deben completarse dentro de las primeras 3 horas de presentarse los síntomas para poder administrar la medicina. Las ambulancias de BLS pueden maximizar la posibilidad de que el paciente sea elegido para terapia , transportar a la víctima rápida al centro de paros y dar aviso antes de su llegada al hospital. Se hace énfasis en el tiempo crítico para manejar la situación el cual debe de incluir el cuidado fuera del hospital y el manejo de protocolos.

Las ambulancias de BLS deben de establecer el tiempo para actuar sobre señales y síntomas de ataque: el tiempo tiene una implicación potencial para la terapia. El detectar los síntomas se puede ver como el comienzo (detectar) de un paro, y la posibilidad de ser elegido para terapia termina 3 horas después de ese momento. Si la víctima no puede calcular el tiempo de la aparición de los síntomas y señales, pregunte a miembros de la familia o amigos en la escena. Puede ser posible que determine, cuál fue el último momento que se le vio a la víctima, qué estaba haciendo la víctima cuando surgieron los síntomas (eg, haciendo de comer), y cualquier otra información que pueda dar al hospital que lo reciba una estimación del tiempo que transcurrió desde que se detectaron los síntomas.

Breve Evaluación Neurológica: Escala de Paro y Monitores de Paro

Es poco práctico hacer un examen neurológico extenso fuera del hospital ya que retrasa la transportación del paciente a un ED. El examen neurológico abreviado fuera del hospital debe de ser incluida como una herramienta valida igual que la Escala de Paros Pre hospitalarios de
Cincinnati158 (Tabla 1.) o El Monitoreo de Paro Pre hospitalario de Los Angeles (LAPSS) (Tabla 2.).149,159 Usando la Escala de Paros Pre hospitalarios de
Cincinnati se puede tratar de encontrar las 3 más grandes diferencias físicas que siguieren un ataque: cara caída (Figura 3), brazo caído (Figura 4) y habla anormal.158 El LAPSS incluye varios puntos que designan otras causas para niveles alterados de consciencia (historial de paros, hiperglicemia severa o hipoglucemia). El cuidador usando la LAPSS trata de identificar asimetría facial debilidad/muecas, agarre de mano o fuerza de brazo; asimetría (derecha contra izquierda) en cualquier categoría indica que la víctima ha tenido un posible ataque (Tabla 2.).149,159 Estas escalas son sensitivas y especificas para identificar pacientes con ataques 149,158,159 y se aplican rápidamente.

Evaluar el nivel de consciencia de los pacientes. La Escala de Coma de Glasgow (GCS) puede ser usada para calificar la respuesta del paciente cuando el nivel de consciencia del paciente esta deprimido. Esta escala evalúa la apertura de los ojos, mejor respuesta motora y mejor respuesta verbal a un estimulo simple, como voces y dolor. El puntaje más alto es 15; una calificación entre 13 y 14 indica impedimento neurológico medio; de 11 a 13, impedimento moderado; y 11 o menos, impedimento severo. La GCS es muy conocida, reproducible y confiable cuando se aplica a pacientes con ataques.160

El personal de EMS pude identificar pacientes con ataque de manera sensitiva y especifica.150, 156,158,159,161-164 Una vez que el diagnostico de sospecha de ataque esté hecho el tiempo en la escena debe de ser minimizado y el paciente debe de ser preparado para su inmediata transportación a un centro de ataques. (Para más información, por favor vea "Parte 7, Sección 2: Ataque Agudo.")

Los físicos deben de trabajar con neurólogos de hospitales locales para establecer un protocolo claro para pacientes que se sospeche tengan un ataque agudo.144-146,154-156 Las s ambulancias EMS deben de transportar a pacientes con síntomas de ataque a una instalación de emergencia con capacidad probada de iniciar la terapia para pacientes con ataque, elegibles dentro de la primera hora de su llegada a menos que las instalaciones de emergencia estén a más de 30 minutos vía ambulancia terrestre (Clase IIb). Un estudio canadiense reveló que la mayoría de los residentes viven a 30 minutos de un hospital con capacidad de escanear CT las 24 horas del día.164

Notificar antes de la llegada a las instalaciones acorta el tiempo de valuación e intervención en el hospital definido para pacientes con ataque * En suma la información estándar. Los sistemas de EMS deben de comunicar los resultados de la escala de ataques o monitoreo de ataque, el GCS y el tiempo estimado de la aparición de los síntomas antes de la llegada. Las instalaciones que lo reciban deberán tener un plan escrito para iniciar la terapia tan pronto como sea posible (ver Figura 5.) La Figura 5 resume el manejo fuera del hospital de un paciente con un posible ataque.


Indicaciones para BLS
Paro Respiratorio

El paro respiratorio puede ser causado por varias cosas, incluyendo sumersión/casi- ahogo, paro, FBAO, inhalación de humo, epiglotis, sobredosis de droga, electrocución, sofocación, heridas, infracción del miocardio, paro leve y coma por cualquier causa. Cuando sucede el paro respiratorio primario, el corazón y pulmones pueden seguir oxigenando la sangre por varios minutos, y el oxigeno podrá seguir circulando al cerebro y otros órganos vitales.168 Tales pacientes muestran inicialmente signos de circulación. cuando el paro respiratorio ocurre o la respiración se vuelve inadecuada espontáneamente, establecer una vía de aire o dar respiración de rescate al paciente le puede salvar la vida ya que le puede mantener la oxigenación y prevenir el paro cardiaco.

Figura 5. El algoritmo repasa el manejo de ambulancias BLS fuera del hospital para pacientes con ataque.


Paro Cardiaco

En el paro cardiaco, la circulación cesa y los órganos vitales pierden oxigeno. Respirar con "jadeos" es inútil (respiración "agónica") pude ocurrir al principio del paro cardiaco y no debe confundirse con que sea una respiración efectiva.6, 166,170 Debido a que los rescatistas confían en la evaluación de la respiración para determinar si es paro cardiaco, deben de estar entrenados cuidadosamente para diferenciar entre adecuada y no adecuada ventilación. El paro cardiaco puede estar acompañado de los siguientes ritmos cardiacos: VT, VF, asistole o falta de actividad de pulso eléctrico.

Uso de AED

Los ritmos del paro cardiaco de VT y VF son tratados efectivamente con desfibrilación temprana. El uso de AED es considerado importante en los rescatistas y cuidadores entrenados en BLS con la oportunidad de implementa hasta los primeros 3 eslabones de la Cadena de Supervivencia (acceso temprano, RCP temprano y desfibrilación temprana).33. ,34 La secuencia de acción para los rescatista entrenados y con acceso a un AED es el mismo que el de RCP, excepto pro el paso adicional de conectar y usar el AED. Los AED son efectivos y fáciles de usar.171 (Ver "Parte 4: El Desfibrilador Autómatico Externo" después en la guía).


Figura 6. Revisar si responde y activar EMS. El rescatista debe de sujetar el hombro de la víctima y gritar "¿Está usted bien?" Si la víctima no responde, el rescatista manda a alguien a activar el sistema de respuesta medicas de emergencia (teléfono 911 o numero apropiado de emergencia.)

La Secuencia de BLS: Asesorar, Activar EMS, el ABC del RCP y la D de Desfibrilación

La secuencia de BLS se describe en la sección que aplica ala víctima de 8 años o mayor. Esta secuencia será aplicada a niños mayores, adolescentes y adultos. Por simplicidad, la víctima se le refiere como "adulto" para diferenciar la víctima de una "pediátrica" que es una menor a los 8 años.

Secuencia de resucitación

El BLS consiste de una serie de habilidades desarrolladas en una secuencia. Estas habilidades incluyen habilidades de asesoramiento y habilidades de apoyo/intervención. Las fases de asesoría de BLS son cruciales. Ninguna víctima debe de perder el más elemental procedimiento de RCP (posición, abrir vías de aire o compresión de pecho) hasta que la necesidad ha hecho que se establecieran estas asesorías adecuadamente. La asesoría también incluye un proceso más susceptible de observar a al víctima y su respuesta al apoyo. La importancia de las etapas de asesoría debe de ser enseñadas en RCP.

Cada uno de los ABC del RCP- aire, respiración y circulación- comienzas por la etapa de asesoría: Asesorar responsablemente, respiración y signos de circulación. En los Estados Unidos, los sistemas de EMS deben de ser activados si un adulto es encontrado repentinamente y no responde. Fuera de los Estados Unidos, la activación de EMS puede ser recomendada si la víctima encontrada no responde y no respira o la activación puede ser retrasada hasta después de que se dé respiración de rescate y se determine que la víctima no tiene signos de circulación. En todos lo países el sistema EMS deben de ser activado tan prono como se determine que se necesita cuidado de emergencia. Cuando 2 ó más rescatistas están presentes, y el rescatista permanece con la víctima para dar RCP mientras el segundo activa el EMS.

Los hospitales e instalaciones médicas y algunos negocios o complejo de edificios tendrán un sistema medico de respuesta establecido que dé el aviso por primera vez. Tal sistema notifica a los rescatistas de la locación y saben que se necesita un apoyo de emergencia. Si la emergencia cardiopulmonar ocurre en una instalación con un sistema de respuesta medica, ese sistema deberá ser notificado de la emergencia, ya que podrá dar una respuesta más rápida que el personal EMS fuera de la instalación. Para los rescatistas de esta instalación, el sistema medico de emergencia deberá reemplazar la secuencia de EMS mencionada abajo.


Responsabilidad de Asesoría

Después de que la escena es segura, el rescatista debe de llegar rápidamente a lado de la víctima colapsada para dar asesoría cualquier herida y determinar si la persona está consciente. Sujete o agite a la víctima y grítele, "¿Está usted bien?" (Figura 6.) Si la víctima tiene un trauma sostenido en la cabeza o cuello o si se sospecha trauma en el cuello, mueva a la víctima solo sí es absolutamente necesario. Un movimiento inapropiado puede causar parálisis en la víctima con heridas en la espina o en la médula.

Activar los Sistemas de EMS

Activar los sistemas de EMS llamando al teléfono de emergencias local. Éste número estará publicado en muchos lugares de cada comunidad. La persona que llame a los sistemas EMS debe de estar preparado para dar la siguiente información lo más calmado posible.

1.Lugar de la emergencia (con nombres de oficina o números de cuarto o calles que cursen sí es posible.)
2. Teléfono del cual se está haciendo la llamada.
3. Que pasa: ataque al corazón, choque de autos, etc.
4. Número de personas que necesite ayuda.
5. Condición de la (s) víctimas.
6. Que ayuda se le está dando a la víctima (s) (ej. "se lleva a cabo el RCP" o "estamos usando un AED")
7. Cualquier otra información requerida. Para asegurar que el personal de EMS no tenga más preguntas, quien llame debe de colgar solo cuando se le diga que lo puede hacer

Esta etapa en el proceso de rescate en la que el EMS es activado apropiadamente es determinada por cada país y su consejo de resucitación basado en sus instalaciones disponibles, la lejanía de las instalaciones con respecto a la escena del colapso y la practica nacional y local. En los Estados Unidos, por ejemplo, los EMS deben de ser activados tan pronto como la víctima adulta es encontrada sin signos de respuesta. En muchos lugares de Europa, el sistema EMS se activa después que la vía de aire es abierta, se da la respiración y la víctima inconsciente no este respirando. En Australia, el sistema EMS se activa después que el rescatista da respiración de rescate.

Vía de Aire

Si la víctima no responde, el rescatista tendrá que determinar si la víctima respira adecuadamente. Para asistir la respiración, la víctima deberá estar recostada (sobre su espalda) con una vía de aire abierta.

Posición de la Víctima

Para la evaluación y esfuerzos de resucitar a la víctima, la víctima debe de estar recostada en una superficie plana y firme. Si la víctima cae boca abajo, de vuelta a al víctima como si fuera una sola unidad, de ésta manera la cabeza, cuello y torso se moverán de manera simultanea sin torserse. La cabeza y el cuello deberán permanecer en el mismo plano que el torso, y el cuerpo deberá ser movido como una unidad. La víctima que no respire deberá ser recostada con los brazos a lo largo del cuerpo. La víctima se encuentra ahora en la posición adecuada para el RCP.

Posición del rescatista

El rescatista entrenado deberá estar a lado de la víctima, en posición para dar respiración de rescate y compresiones de pecho. El rescatista deberá anticiparse a la llegada del AED, si el necesario, y deberá estar preparado para trabajar con él cuando llegue.

Abrir Vías de Aire

Cuando la víctima no responde/inconsciente, el tono del músculo se reduce y la lengua y epiglotis pueden estar obstruyendo la faringe (Figura 7.).172-175 La lengua es la causa más común de obstrucción de vías de aire en víctimas que no responden. Debido a que la lengua esta pegada a la mandíbula baja, cuando usted mueve la mandíbula baja hacia el frente usted levantará la lengua de la parte de atrás de la garganta y abrirá la vía de aire. La lengua o la epiglotis, 175 o ambas, pueden crear una obstrucción cuando se da presión negativa en la vía de aire debido al esfuerzo de respirar espontaneo; esto crea un tipo de mecanismo estilo válvula que puede bloquear la entrada de la traquea.

Si no hay evidencia de trauma en la cabeza o el cuello, levante la cabeza- maniobra de levantar la barba descrita abajo (Figura 8.) Para abrir las vías de aire. Quite cualquier material foráneo visible o vomito de la boca. Limpie líquidos y semi liquidos fuera de la boca con los dedos cubiertos con un guante o trapo. Extraer materiales sólidos con el dedo índice en forma de gancho mientras se mantiene la mandíbula y lengua sostenida con la otra mano.

Levantar la Cabeza- Maniobra de Levantar la Barba

Para lograr la maniobra de levantar la cabeza, ponga una mano en la frente de la víctima y aplique fuerza, presión hacia atrás con la palma, sosteniendo la cabeza hacia atrás. Para completar la maniobra de levantar la cabeza, ponga los dedos de su otra mano bajo la parte del hueso de la mandíbula baja cerca de la barba. Levante la mandíbula hacia arriba para la barba hacia adelante y los dientes casi en oclusión (Figura 8.). Esta maniobra da soporte a la mandíbula baja y ayuda a mantener la cabeza hacia atrás. No presiones muy profundo en el tejido suave bajo la barba, ya que puede obstruir la vía de iré. No use sus pulgares para levantar la barba. Abra la boca de la víctima para facilitar la respiración espontanea y para prepararse para respiración de boca a boca.

Si la dentadura de la víctima está floja, la maniobra de levantar la barba facilita la creación de un sello sólido para dar respiración de boca a boca.176 Quite la dentadura si está no puede permanecer en su lugar.

Maniobra de Empuje de Mandíbula

La maniobra de empuje de la mandíbula sin la maniobra del levantamiento de cabeza para abrir las vías de aire debe de ser enseñadas tanto a rescatistas como cuidadores. Ponga una mano en cada lado de la cabeza de la víctima, descansando los codos en la superficie sobre la cual la víctima descansa. Agarre los ángulos de la mandíbula de la víctima y levante con ambas manos (Figura 9.) Si los labios se cierran, usted puede recorrer el labio inferior con el pulgar. Si la respiración de boca a boca es necesaria mientras mantiene el empuje de la mandíbula, cierre los orificios de la nariz poniendo la mejilla contra ellos. Esta técnica es muy efectiva para abrir las vías de aire177 pero cansada y técnicamente difícil para el rescatista.176

La técnica de empuje de mandíbula sin sostener la cabeza es el acercamiento más seguro para abrir las vías de aire de una víctima con sospecha de herida en el cuello ya que usualmente se puede hacer sin suspender el cuello. Con cuidado apoye la cabeza sin sujetarla de atrás  o moverla de lado a lado.

Recomendaciones para Abrir las Vías de Aire

La técnica recomendada para abrir las vías de aire debe de ser simple, segura, fácil de aprender y efectiva. Gracias a que la técnica de levantar la barba cumple estos criterios, debería de ser el método seleccionado por los rescatistas que practiquen BLS, y la gente de confianza debería de usar esta técnica a menos que se sospeche un trauma. Aun que todos los rescatista son enseñados en ambas técnicas para abrir las vías de aire, los rescatadores profesionales (gente de ambulancias BLS y otros cuidadores) deben de estar adiestrados en ambas técnicas.

Respiración

Asesoramiento: Revisar la Respiración

Para asesorar la respiración, coloque su oreja cerca de la boca y nariz de la víctima mientras se mantiene abierta la vía de aire. Luego, mientras se observa el pecho de la víctima, (1) busque que el pecho se levante y caiga, (2) escuche por aire que se este escapando durante la exhalación, y (3) sienta como se mueve el aire. Si el pecho no se levanta y cae y no hay aire exhalado, la víctima no está respirando. Éste proceso de evaluación no debe de tomar más de 10 segundos.

La mayoría de las víctimas con paro respiratorio o cardiaco no tienen signos de estar respirando. Ocasionalmente le víctima se presentara con respiración anormal e inadecuada. Algunas víctimas muestran un aparente esfuerzo por respirar con señales de obstrucción de aire superior. Estas víctimas pueden respirar mejor al momento de abrir sus vías de aire. Algunas víctimas pueden  tener una vía de aire patente pero puede que lo hagan muy débilmente, con intentos de respirar inadecuados. Jadeos al respirar (respiración agónica) son otra forma de respiración inadecuada que se puede observar en el transcurso de paros cardiacos primarios. Ausencia o respiración inadecuada requiere de una rápida intervención con respiración de rescate. Si usted no esta seguro de que la respiración sea adecuada, inmediatamente proceda con respiración de emergencia. Las personas de confianza son enseñadas a dar respiración de rescate sí la respiración “normal” no existe.

Si la víctima vuelve a respirar y regresan sus signos de circulación (pulso, respiración normal, tos o movimiento) durante o después de la resucitación, continúe ayudando a la víctima manteniendo las vías de aire abiertas. Coloque a la víctima en posición de recuperación si mantiene una respiración y señales de circulación.

Posición de Recuperación

La posición de recuperación se usa para manejar a la víctima que no responda pero están respirando y tienen signos de circulación (Clase Intermedia). Cuando una víctima  que no responde está acostada y respirando espontáneamente, las vías de aire pueden estar obstruidas con la lengua o mucosa y vomito. Estos problemas  pueden ser prevenidos cuando la víctima se coloca de lado, ya que el fluido pude drenarse fácilmente de la boca.

Se necesita una situación ideal entre una posición para lograr un máximo de vías de aire y una posición optima para monitorear y apoyar con una posición buena de alineación. Una posición modificada lateral se usa para que una postura real lateral tienda a ser inestable, involucra una flexión lateral excesiva de la espina cervical y puede causar una obstrucción para drenar fluidos por la boca. Otra posición, puede estropear a la ventilación debido a que  la ventilación debido a que el diafragma se parte y reduce la capacidad pulmonar y toracica.¹⁷⁸ Existen varias versiones de sobre la posición de recuperación, cada una con sus ventajas. No existe una posición perfecta para toda las víctimas. Al decidir sobre una posición, se debe de considerar 6 puntos ¹⁷⁹:

1.       Las víctimas deben de estar lo más próximo a una posición lateral, con la cabeza pendiente para ayudar el drenado de fluidos.

2.       La posición debe de ser estable.

3.       Evitar cualquier presión sobre el pecho que evite la respiración.

4.       Debe de ser posible voltear a la víctima para los lados y regresarla al mismo lugar de manera fácil y segura, siempre tomando en cuenta la posibilidad de herir la espina cervical.

5.       Se debe de observar el acceso de vías de aire.

6.       La posición en si no debe de causar ninguna herida a la víctima.

Es particularmente importante evitar heridas a la víctima cuando esta sea volteada.^{180, 181} Si el trauma está presente o se sospecha, la víctima debe de ser movida solo para abrir vías de aire si no debe de ser mantenida ahí. Este puede ser el caso de, por ejemplo,  un rescatista solitario necesita dejar a la víctima para ir por ayuda. Monitorear a la víctima, en particular para detener fluido de sangre del braso.^{182, 183} Si la víctima se queda en la posición de recuperación por más de 30 minutos, de vuelta a la víctima. A pesar de que no se pueda recomendar una posición en especifico, la que se ilustra (Figura 10) es muy buena para el entrenamiento.

Dar Respiración de Rescate

Cuando se da respiración de rescate, se deben de inflar los pulmones de la víctima adecuadamente con cada respiración.

Respiración de Boca a Boca

Respiración de boca a boca de rescate debe de ser rápida, una manera efectiva de dar oxigeno y ventilación a la víctima.184 Su respiración exhalada contiene suficiente oxigeno para dar la víctima lo necesrio.184 Para dar respiración de rescate, mantenga las vías de aire abiertas, cierre la nariz y forme un sello con su boca sobre la boca de la víctima Ponga la palma de la mano en la frente de la víctima y tape la nariz de la víctima con el pulgar y dedo índice. Tapar la nariz va a prevenir que el aire se escape por la nariz de la víctima. Tome un buen respiro y selle sus labios al rededor de la boca de la víctima, creando un sello de aire. Este preparado para dar aproximadamente 10 a 12 respiraciones por minuto (una respiración cada 4 o 5 segundos) si la respiración de rescate es necesaria (ver Figura 11).

El número de respiraciones para iniciar la respiración/ventilación varía según el país, y no existe información que sugiera que una sea mejor que la otra. En los Estados Unidos, se dan 2 respiraciones. En Europa, Australia y Nueva Zelanda, se dan 5 respiraciones para iniciar la resucitación. Cada acercamiento tiene sus ventajas. El dar pocas respiraciones reducirá el tiempo para regularizar la circulación/pulso y conectar el AED (y posible desfibrilación), pero el dar un número mayor de respiraciones puede ayudar a corregir hipoxia . En la ausencia de información para apoyar un numero de respiraciones sobre otro, es apropiado dar de 2 a 5 respiraciones iniciales, de acuerdo a la costumbre local.

Una inflamación gástrica puede desarrollarse durante la ventilación de boca a boca.185, 186 La inflamación gástrica puede provocar complicaciones serias, como vomito.187-189, aspiración, 190 o neumonía191. También incluye a la presión gástrica, 185,186,190-195 eleva el diafragma, restringe el movimiento de los pulmones y disminuye el sistema respiratorio.185, 196,197 Inflamación gástrica sucede cuando la presión en el esófago excede la presión para abrir el esfínter del esófago bajo, causando que el esfínter se abra para que el aire que al rescatista entre al estomago en vez de a los pulmones.185, 196-201 Durante un paro cardiaco, la probabilidad de una inflamación gástrica se eleve debido a que el esfínter del esófago bajo se relaja.198 Los factores que contribuyen a la creación de una presión en el esófago alta y una inflamación gástrica durante la respiración de rescate incluyendo un tiempo corto de inspiración, un gran volumen de corriente y un punto algo de presión sobre las vías de aire.

Guías anteriores recomiendan que la respiración de rescate da una corriente con un volumen de 800 a 1200 mL en 1 a 2 segundos.49 Con respecto a una inflamación gástrica, un volumen de corriente más pequeño podría ser segura pero inefectiva en mantener una arteria oxigenada adecuadamente y se satura solo si se puede dar un suplemento de oxigeno vía mascara o una mascara con bolsa.202, 203

Para reducir el riesgo de la inflamación gástrica durante ventilación boca a boca, se debe de dar una corriente con volumen bajo lo que hará que el pecho se levante con cada ventilación. Para ventilación de boca a boca la mayoría de los adultos el volumen aproximado es de 10 mL/kg (aproximadamente 700 a 1000 mL) y debe de darse cada 2 segundo (Clase IIa). Esta recomendación representa un rango de disminución del volumen de la corriente con guías anteriores y utiliza el tiempo límite de inspiración recomendada para las nuevas guías. Esta nueva recomendación intenta reducir el riesgo de inflamación gástrica (y de consecuencias serias) mientras se trata de mantener una saturación de oxigena en la arteria durante la respiración y el paro cardiaco.

Si toma un buen respiro antes de cada ventilación, optimizara la exhalación de la composición del gas, asegurando que dará la mayor cantidad de oxigeno posible al víctima.204 Usted está dando ventilación adecuada si ve el que pecho se levanta y cae con cada respiración y puede escuchar y sentir que el aire se escapa con cada exhalación. Cuando sea posible (ej. durante RCP con dos rescatista) mantener las vías de aire abiertas entre la respiración de los rescatistas.

Sí los intentos iniciales (o subsecuentes) para ventilar a la víctima con éxito, vuelva la cabeza de la víctima a su lugar y vuelva a intentar la respiración de rescate. Una posición inadecuada de la barba y la cabeza es la causa más común de una ventilación difícil. Sí las víctimas no pueden ser ventiladas después de regresar la cabeza, el cuidador (no el rescatista) deberá proceder con maniobras para aliviar FBAO (ver "Manejo de Cuerpos Extraños de Obstrucción de Vías de Aire" abajo).

Respiración de Boca a Nariz

El método de ventilación de boca a nariz se recomienda cuando es imposible ventilar por la boca de la víctima, la boca no puede ser abierta (trismus), la boca está severamente herida, o un sello de boca a boca es difícil de lograr.205 Respiración de boca a nariz puede ser el mejor método de dar ventilación mientras se rescata a una víctima de sumersión en el agua. Las manos del rescatista se usan usualmente para sostener los hombros y cabeza de la víctima durante el rescate. La técnica de respiración de boca a boca puede ser usada para iniciar la respiración de rescate tan pronto como la cabeza de la víctima esté fuera del agua.

Para dar respiración de boca a nariz, con la cabeza hacia a tras con una mano en la frente y usando la otra para levantar la mandíbula de la víctima (cuando se levanta la cabeza- la barba se levanta) y cerrar la boca de la víctima.175 Respire profundo, sello los labios al rededor de la nariz de la nariz de la víctima, permitiendo una exhalación pasiva(Figura 12.) Puede ser necesario que la boca de la víctima sea abierta y los labios sean separados con el pulgar dando paso a la exhalación; esto es particularmente importante si se presenta una obstrucción nasal parcial.

Respiración de Boca a Estoma

Una estoma traqueal es una apertura permanente en la parte de enfrente del cuello que ese extiende de la superficie del cuello hasta la superficie de la traquea (Figura 13A).²⁰⁷ Cuando una persona requiere una traqueotomía de respiración de rescate, directa de ventilación de boca a estoma. Coloque su boca sobre la estoma, haciendo un sello al rededor de la estoma. Sople dentro del estoma hasta que el pecho se infle (Figura 13B). Después quite la boca del paciente, dando la oportunidad de la exhalación pasiva.

Un tubo de traqueotomía puede ser presentado en la estoma traqueal. Este tuvo debe de  ser patente para su ventilación espontanea o respiración de rescate. Si el tuvo  no esta o no puede aclarar la obstrucción o alguna secreción, quite el tuvo. De la respiración por medio de la estoma. Sí un volumen significativo de aire escapa a través de la nariz y boca de la víctima durante la ventilación de la traqueotomía, sello la boca y nariz de la víctima con la mano o una mascara facial. El escape del aire es inevitable pero se puede ayudar sí puede dar ventilación a través del tubo de la traqueotomía con una almohada inflada.

Respiración de Boca a Barrera

Algunos rescatistas prefieren usar una barrera durante la ventilación de boca a boca. En sus de aparatos debe de ser apoyado para los rescatistas que hayan desarrollado RCP en áreas fuera de casa, como el trabajo. Existen 2 tipos de barreras: boca a mascara y protectores de cara. Los aparatos de boca a mascara tienen solo una válvula de salida para que el aire que la víctima exhale no se meta a la boca del rescatista. Los escudos de cara usualmente no tienen válvula de exhalación, y el aire que expira la víctima escapa entre los escudos de la cara de la víctima. Los aparatos de barrera deben de tener una resistencia baja para que el aire fluya y no impide la ventilación.

Respiración de Boca a Escudos de Cara de Rescate

A diferencia de los aparatos de respiración de boca a mascara, los escudos de cara solo tienen una hoja de plástico o silicona que separa al rescatista de la víctima. El abrir el escudo facial se coloca sobre la boca de la víctima. En algunos modelos un tubo corto (1 a 2 pulgadas) es parte del escudo. Sí el tubo está, inserte el tubo dentro de la boca de la víctima, sobre la lengua. Tape la nariz de la víctima, cierre y selle su boca al rededor de la abertura del centro del escudo mientras sostienen la cabeza- levanta la barba o empuja la mandíbula. Dé aire lentamente (cada 2 segundos) a través de la válvula o filtro que está en el centro del escudo facial, permitiendo que la víctima exhale aire para que escape entre el escudo y la cara de la víctima cuando usted levante la boca del escudo entre cada respiración (Figura 14).

El escudo facial debe permanecer en la cara de la víctima durante las compresiones y ventilación. Sí la víctima comienza a vomitar durante los esfuerzos de rescate, inmediatamente de la vuelta a la víctima, quite el escudo facial y limpie las vías de aire. La proximidad con la cara de la víctima y la posibilidad de contaminarla con el vomito de la víctima son una desventaja para el escudo facial.208, 209 En suma, la eficacia del escudo facial no a sido documentada. Por esta razón, el cuidador profesional y el rescatista con una obligación de responder con un escudo facial solo con un sustituto respiración de boca a boca y debería usar un aparato de respiración de boca a mascara o bolsa- mascara en cuanto pueda.210, 211

Los volúmenes de corriente e inspiración para rescatistas deben de ser la misma que con los aparatos de respiración de boca a boca (en un adulto, un volumen de aproximadamente 10 mL/dg o 700 a 1000mL cada 2 segundos y suficiente para que el pecho se levante claramente.)

Respiración de Rescate de Boca a Mascara

Una mascara transparente con o sin una válvula de una sola salida se usa para la respiración de boca a mascara. La válvula de una sola salida dirige el aire del rescatista a la víctima mientras aleja el aire que la víctima exhala lejos del rescatista. Algunos aparatos incluyen oxigeno que permite que se pueda administrar oxigeno suplementario.

La ventilación de boca a mascara es particularmente efectiva ya que permite al rescatista usar las 2 manos para crear un sello con la mascara. Existen dos técnicas posibles para el uso de un aparato de boca a mascara. La primera técnica pone al rescatista sobre la cabeza de la víctima (técnica cefálica). Esta técnica puede hacerla un solo rescatista cuando el paciente tiene paro respiratorio (pero no paro cardiaco) o mientras 2 rescatistas dan RCP El empuje de mandíbula se usa en la técnica cefálica, la cual tiene sus ventajas sobre la posición del rescatista el cual ve al pecho de la víctima mientras da la respiración (ver Figura 15A y 15 B).

En la segunda técnica (técnica lateral), el rescatista coloca a la víctima de lado y sujeta la cabeza- levanta la barba. La técnica lateral es ideal para que la haga un rescatista de RCP, ya que el rescatista pude mantener la misma posición para la respiración de rescate y compresiones de pecho (ver Figura 16).

Técnica cefálica: Póngase directamente sobre la cabeza de la víctima y desarrolle los siguientes pasos:
· Aplicar la mascara a la cara de la víctima, usando el puente de la nariz como guía para una posición correcta.
· Ponga los pulgares en la mascara (porción de la palma en la base del pulgar) a lo largo de las orillas laterales de la mascara.
· Ponga el dedo índice de ambas manso bajo la mandíbula de la víctima y levante la mandíbula para ponerla sobre la mascara mientras sujeta la cabeza para a tras. Coloque el resto de los dedos bajo el ángulo de la mandíbula (Figura 15A).
· Mientras levante la mandíbula, apriete la mascara con su pulgar y logre un sello (ver empujar mandíbula).
· Dar respiraciones de rescate despacio (2 segundos) mientras observa como se levanta el pecho.




Figura 15. Boca a mascara, técnica cefálica. A, usando el dedo pulgar y una mascara. B, Circulando con el pulgar y el primer dedo al rededor de la mascara.

Un método alternativo para la técnica cefálica es usar el pulgar y el primer dedo de cada mano para completar el sello al rededor de las orillas de la mascara. Use los dedos restantes para levantar el ángulo de la mandíbula y extender el cuello (Figura 15B) Con cualquier variación la técnica cefálica, el rescatista usa ambas manos para sostener la mascara y abrir las vías de aire. En víctimas con sospecha de herida en la cabeza o cuello (espina cervical potencial). , levante la mandíbula a un ángulo de la mandíbula pero no sostenga la cabeza.

Técnica Lateral. Coloque de lado de la cabeza de la víctima para dar la respiración de rescate y las compresiones de pecho:
· Aplicar la mascara a la cara de la víctima, usando el puente de la nariz como guía para una posición correcta.
· Selle la mascara poniendo el dedo índice y el pulgar de la mano más cercana a la parte de arriba de la cabeza a lo largo de la mascara y poniendo el pulgar de su otra mano a lo largo de la mascara.
· Coloque el resto de los dedos de la mano cerca al pié de la víctima a lo largo del margen del hueso de la mandíbula y levante la mandíbula mientras levanta la cabeza- levanta barba (Figura 16).
· Comprima firme y completamente por fuera del margen de la mascara y forme un sello firme.
· Dé respiraciones lentas de rescate mientras observa como el pecho se levanta.

El uso efectivo de la mascara requiere instrucciones y practica supervisada. Durante el RCP de dos rescatistas, la mascara se puede usar de distintas maneras. El método más apropiada dependerá del equipo y personal que esté accesible. Vías de aire oral y presión pueden ser usadas con respiración de boca a mascara y ninguna otra forma de respiración de rescate.

Sí el oxigeno no está disponible, los volúmenes e inspiraciones para ventilación de boca a mascara deben de ser los mismos que para la de boca a boca (en adulto, el volumen debe de ser aproximadamente 10 mL/kg o 700 a 1000 mL cada 2 segundos y suficiente para que el pecho se levante). Sí el oxigeno suplemental se usa para la mascara, un flujo mínimo de 10 L/min da una inspiración concentrada de oxigeno igual o mayor de 40%.212 Cuando se da el oxigeno, el volumen de corriente recomendado (volumen aproximado de 6 a 7 mL/kg o de 400 a 600 mL en un lapso de 1 a 2 segundos hasta que el pecho se levante (Clase IIb)).3 El volumen más pequeño es efectivo para mantener la saturación adecuada de oxigeno arterial. Estos pequeños volúmenes no mantendrán normocarbia.202 Estos volúmenes reducirán el riesgo de una inflamación gástrica 185,186 y sus consecuencias serias.185, 187-191,196,197

Aparato de Bolsa- Mascara

El aparato de bolsa- mascara se usa en la locación prehospitalaria y consiste en una bolsa autoinflable y una válvula unida a la mascara facial. Estos aparatos dan el método más común para tener una presión positiva en la ventilación para los EMS y hospitales. La bolsa- mascara más comunes para adultos tiene un volumen aproximado de 1600 mL, el cual es adecuado para inflar el pulmón. En varios estudios, muchos rescatistas no pudieron dar volúmenes adecuados a maniquíes sin tubos.213, 217 La unidad de bolsa- mascara para adulto puede dar volúmenes más pequeños que en ventilación de boca a boca o de boca a mascara ya que un rescatista solo puede tener dificultades para obtener un sello a prueba de fugas en la cara, mientras aprieta la bolsa y mantiene las vías de aire abiertas. Por esta razón, las bolsas que se inflan solas son más efectivas cuando 2 rescatistas entrenados y con experiencia trabajan juntos, uno sella la mascara a la cara y el otro aprieta la bolsa lentamente por 2 segundo (Figura 17). De hecho en algunos países (eg. Australia), la ventilación bolsa- mascara durante el BLS y RCP es hecha por 2 rescatistas.




Figura 17. Dos rescatistas usando una bolsa- mascara. El l rescatista de la cabeza usa los pulgares y el primer dedo de cada mano hacer un sello completo al rededor de la mandíbula y extiende el cuello mientras observa el pecho levantarse. El otro rescatista aprieta lentamente la bolsa (por 2 segundos) hasta que observa que el pecho se levante.

Existen ventajas significativas en el uso de volúmenes pequeños durante la resucitación. Los volúmenes pequeños reducirán el riesgo de una inflamación gástrica y sus consecuencias, pero si desarrolla el riesgo de hipoxia y sus complicaciones 217a El uso de pequeños volúmenes y oxigeno suplementario durante la resucitación ha sido evaluado en ambientes reproducidos en laboratorios 186,193-195,218,219 y clínicas 194,218-220. Con volúmenes más pequeños, la presión sobre las vías de aire no excede la presión del esfínter del esófago bajo de la víctima, 185,196-198 por lo que los volúmenes bajos reducen la inflamación gástrica y el posible vomito, 187-189 aspiración, 190 y neumonía 191 El oxigeno suplementario asegurara la saturación de oxigeno en estos volúmenes pequeños.202

Sí el oxigeno suplementario (el rango mínimo de fluido de 8 a 12 L/min con concertación de oxigeno menor o igual que 40%) está accesible, el rescatista con la habilidad de usar la bolsa- mascara debe de intentar dar volúmenes pequeños (6 a 7 mL/kg o aproximadamente 400 a 600 mL) por 1 ó 2 segundos (Clase IIb). Claro, en ambiente creado en la clínica, el volumen real es imposible de determinar. El volumen de la corriente debe de dar la suficiente ventilación para mantener la saturación de oxigeno y producir una visible expansión del pecho. El volumen debe de ser suficiente para que el pecho se levante. Es importante notar que el volumen pequeño puede ser asociado con el desarrollo de hypoxia. 202

Sí el oxigeno no está disponible, el rescatista debe de intentar dar el volumen recomendado para ventilación de boca a boca (10 mL/kg, 700 a 1000 mL) por 2 segundos. Este volumen debe provocar que el pecho se levante visiblemente.

Un aparato bolsa- mascara para adulto debe de tener las siguientes características:

· Una válvula que no se atore con sistema que permita pasar un flujo de 30 L/min.
· Ya sea una válvula que no libere presión, sí una válvula de presión se encuentra, la válvula de liberar presión debe poder cerrarse.
· Estándar de 15- mm/ 22- mm.
· Una reserva de oxigeno que permita dar una concentración alta de oxigeno221.
· Una válvula que no pueda ser obstruida por un material extraño.
· La habilidad de funcionar satisfactoriamente bajo condiciones normales y temperaturas extremas.

Técnica. La técnica de ventilación bolsa- mascara requiere instrucción y práctica. El rescatista debe de poder usar el equipo efectivamente en una gran variedad de situaciones.

Sí usted es el único rescatista dando apoyo respiratorio, colóquese en la parte de arriba de la cabeza de la víctima. Sí no existe preocupación por lesiones en el cuello, levante la cabeza de la víctima hacia atrás y ponga una toalla o almohada para lograr una posición de "oler". Ponga la mascara en la cara de la víctima con una mano, usando el puente de la nariz como guía de una posición correcta. Coloque el tercer, cuarto y quinto de esa mano a lo largo de la porción del hueso de la mandíbula y coloque el pulgar e índice de la misma mano en la mascara Mantenga la cabeza sujetada y empujando la mandíbula para mantener las vías de aire del paciente contra la mascara (Figura 18).







Figura 18.Un rescatista usa la bolsa mascara. El rescatista coloca el dedo índice y el primero para circular las orillas de la mascara y levanta la mandíbula con el resto de los dedos. La bolsa es apretada mientras el rescatista ve como se levanta el pecho. El sello de la mascara es la clave para un uso exitoso de la bolsa mascara.

Comprima la bolsa con su otra mano y observe el pecho para estar seguro que se levanta, indicando que la ventilación es adecuada. Se da cada respiración por 2 segundos (usando 1 ó 2 segundos según sea el volumen de la corriente con oxigeno suplementario). Usted tal ves pueda comprimir la bolsa contra el cuerpo para lograr el volumen de la corriente deseada. Es crítico mantener un sello durante cada respiración.

La ventilación efectiva es más probable que sea dada por 2 rescatistas que usen el sistema de la bolsa- mascara: 1 rescatista sostiene la mascara y 1 rescatista aprieta la bolsa (Figura 17). Las técnicas de sostener la mascara son las mismas que para la respiración boca a mascara descrita arriba. Si hay un tercer rescatista, se puede aplicar presión.

La ventilación de bolsa- mascara es una técnica compleja que requiere una practica y habilidad considerable. Tales habilidades son difíciles de mantener cuando no se usan frecuentemente. Vías de aire alternativas como la mascara laringea o la traqueal o la esofageal se están introduciendo a las practicas BLS para cuidadores. Estos aparatos son generalmente fáciles de insertar que los tubos traquéales, pero permiten dar apoyo similar para la ventilación. Estos aparatos dan alternativas aceptables para ventilación de bolsa- mascara para cuidadores que están bien entrenados y tienen suficientes oportunidades para usar estos aparatos. (Clase IIb). Una explicación detallada de estos aparatos se encuentra en la Parte 6 de este documento (ver "Adjuntos de Oxigenación, Ventilación y Control de Vías de Aire").

Presión Cricoide

La técnica de presión cricoide aplica presión al cartílago cricoide de la víctima. Esto empuja a la traquea posterior, presionando el esófago contra las vértebras cervicales durante la respiración de rescate. La presión cricoides efectiva para prevenir la inflamación gástrica, reducir el riesgo del vomito y aspiración.222-225 Se debe de usar solo sí la víctimaestá inconsciente. El uso adecuado de la técnica de presión cricoide necesita un rescatista adicional para hacer la presión solo, sin la distracción de las otras actividades de resucitación. Como resultado de esta técnica debe de ser usado solo por un cuidador profesional cuando un rescatista extra esta presente. Esto quiere decir que durante "2" rescatistas estén dando RCP, se necesitaran en realidad 3 rescatistas: 1 rescatista para dar la respiración de rescate, 1 para hacer las compresiones de pecho y 1 para aplicar presión.

La técnica para aplicar la presión es la siguiente:
1. Localizar el cartílago de la tiroides (Manzana de adán) con el dedo índi