Parte 4: la Desfibrilación Autómata Externa

Eslabón Clave para la Cadena de Supervivencia

Cambios Mayores de la Guía

Los siguientes son los cambios mayores relacionados con el uso de desfibriladores autómatas externos (AED) en el apoyo de vida básico:

1. La desfibrilación temprana (dar shock dentro de los primeros 5 minutos de la llamada al EMS) es una meta de alta.

2. Los cuidadores con una obligación de dar RCP deben de estar entrenados, equipados y autorizados para desarrollar una desfibrilación (Clase IIa).

3. Para desfibrilación dentro del hospital:

a. La capacidad de dar desfibrilación, la cual está definida por tener el equipo apropiado y el entrenamiento para responder, debe de ser accesible en todo el hospital y las instalaciones afiliadas (Clase IIa.)

b. La meta de desfibrilación temprana por los rescatistas es un intervalo desde el colapso al shock, cuando sea apropiado, de menos de tres minutos en todas las áreas del hospital, ambulancias e instalaciones de cuidados.

c. El tiempo de respuesta del evento de resucitación dentro del hospital son casi siempre poco precisas y deben de ser corregidas antes de ser tiempos documentados como confiables para la desfibrilación.

4. La evidencia apoya el establecer acceso público a programas de desfibrilación (PAD) en los siguientes casos:

a. La frecuencia en eventos de paros cardiacos es tal que existe una probabilidad de que el AED sea usado en 5 años (el rango de estimación del evento de una paro cardiaco repentino por 1000 personas- año.)

b. El intervalo de llamada a un EMS es poco probable que llegue en menos de 5 minutos, el sistema EMS puede llegar y dar el shock por una persona entrenada y equipada a

* Funcionar como rescatistas en la comunidad

* Reconocer un paro cardiaco

* Activar el sistema EMS (llamando al 911 o a otro numero de respuesta de emergencia apropiada) en el tiempo apropiado.

* Dar RCP

* Colocar/operar un AED de manera segura.

c. Para quien responda como BLS como policías, bomberos, personal de seguridad, juez de deportes, patrullas de esquí, tripulación de barco, y sobre cargos en una línea aérea (referidos como nivel 1 de respuesta en este documento), la educación en RCP y el uso de AED es una recomendación Clase IIa. Para nivel 2 quien responda como ciudadanos en el trabajo o en lugares públicos, es una recomendación de Clase Intermedia en este momento. De la misma manera para quien responda como nivel 3 (familia y amigos de personas de alto riesgo) es una recomendación de Clase Intermedia.

5. El uso de AED en niños menores o igual a 8 años (aproximadamente con peso menor a 25 Kg) es una recomendación Clase IIb.

6. El uso de AED en infantes y niños mayores a 8 años de edad no es recomendada (Clase Indeterminada).

7. La desfibrilación de onda bifásica con shock menor o igual a 200J es segura y equivalente o más eficaz para desfibrilación ventricular (VF) comparada con shock en forma de ola monofásica de alta energía (Clase IIa).

Introducción

El acceso público a desfibrilación, que coloca al AED en las manos de una persona entrenada, tiene el potencial de ser el avance más grande en el tratamiento de paros cardiacos VF desde el desarrollo del RCP.1- 11 El tiempo de desfibrilación es el mas importante para determinar la supervivencia de un paro cardiaco. 1- 16 Quien provee PAD tienen la oportunidad de desfibrilar a la víctima de paro cardiaco dentro de unos pocos minutos, incluso si el en sitios remotos que los rescatistas de EMS tradicional. Los rangos de supervivencia son extraordinarios- tal altos como el 49%- han sido reportados en los programas pAD.17- 24 Estos rangos son el doble de los que ser reportaron previamente en los sistemas EMS efectivos.25

Los AED son sofisticados aparatos computarizados que son confiables y fácil de operar, permitiendo al rescatista con entrenamiento mínimo administrar esta intervención para salvar la vida.1- 24, 26 Los sobrecargo de vuelos, personal de seguridad, jueces de deportes, oficiales de policía, bomberos, salvavidas, miembros de familia y otras personas entrenadas han usado un AED con éxito.15- 24 Los AED están localizados en los aeropuertos, aviones casinos, oficinas en edificios altos, fraccionamientos, instalaciones de recreación, centros comerciales, campos de golf y un gran numero de lugares públicos. 15, 16, 23, 24, 27- 29 Los AED son usados también por los cuidadores profesionales en ambulancias, hospitales, clínicas dentales y oficinas de doctores. 29- 34

Con la inclusión del uso de AED como habilidad de BLS, el BLS ahora forma parte de los primeros 3 eslabones de la Cadena de Supervivencia (acceso temprano, RCP temprano y desfibrilación temprana).35 El AED se usa ampliamente por el público y e distribuye a través de la comunidad y adelanta el concepto significativamente propuesto por más de 2 décadas: la comunidad debe de convertirse en "la última unidad de cuidado coronario."36

El Principio de la Desfibrilación Temprana

La desfibrilación temprana es crítica para la supervivencia de un paro cardiaco por varias razones: (1) el ritmo inicial más frecuente para los testigos de un paro cardiaco repentino es el VF; (2) el tratamiento más efectivo para el VF es la desfibrilación eléctrica; (3) la probabilidad de éxito en la desfibrilación disminuye rápidamente con el tiempo; y (4)el VF tiende a convertirse en sístole dentro de pocos minutos. 25, 37- 46 Muchos adultos con VF pueden sobrevivir neurológicamente intactos incluso si la desfibrilación es hecha después de 6 a 10 minutos de haber tenido el paro cardiaco repentino, particularmente si el RCP fue bueno. 25, 37- 46 El desarrollo de un RCP mientras se espera la llegada del AED parece prolongar el VF, contribuyendo a la preservación de las funciones del corazón y del cerebro. 39, 40 El RCP básico rara vez convierte un VF en ritmo normal.

Figura 1. La información ilustrada de la relación entre la probabilidad de supervivencia en un hospital (indicada como Éxito en la figura) después de un paro cardiaco VF y el intervalo entre el colapso y la desfibrilación. Basado en la información de Referencia 41.

La velocidad con la que se haga la desfibrilación es el determinante clave para el éxito del intento de resucitación para el tratamiento de un paro cardiaco VF. 38- 56 Los rangos de supervivencia después de un parco cardiaco VF disminuyen aproximadamente de 7% a 10% con cada minuto de retraso en la desfibrilación. 25, 37- 52 (Ver Figura 1.41) Un rango de supervivencia tan alto como 90% ha sido reportado cuando la desfibrilación se ha logrado dentro del primer minuto del colapso. 43-46 Cuando la desfibrilación es retrasada, los rango se supervivencia se minimiza aproximadamente 50% en 5 minutos, aproximadamente 30% en 7 minutos, aproximadamente 10% de 9 a 10 minutos y aproximadamente de 2% a 5% más allá de 12 minutos. 25, 37- 52 Un estudio de observación histórica sugiere que la supervivencia puede ser mejorada si el RCP se desarrolla por el rescatista 1 minuto antes de la desfibrilación cuando la desfibrilación es retrasada más de 4 minutos 57 y ningún testigo ha desarrollado RCP.

Los rangos de supervivencia de paros cardiacos pueden ser notoriamente altos en eventos con testigos. Por ejemplo, cuando la gente en programas de rehabilitación de paros cardiacos supervisados tuvieron su paro cardiaco, la desfibrilación fue hecha en los primeros minutos; en 4 estudios de paros cardiacos en el lugar, 90 de 101 víctimas (89%) fueron resucitadas. 43- 46 Este es el rango más alto de supervivencia reportado por una muestra definida fuera del hospital.

Las comunidades sin servicios ACLS fuera del hospital pero con programas de desfibrilación temprana han reportado una mejora en los rangos de supervivencia entre pacientes con paros cardiacos cuando los rangos de supervivencia para el cuidado de EMT con y sin AED fueron comprados. 47- 51 El resultado más sorprendente fue reportado por el condado King, Washington, donde el rango de supervivencia de pacientes con VF había mejorado de 7% a 26%, 47 en el Iowa rural, donde el rango de supervivencia subió de 3% a 19%. 48 resultados más modestos han sido observados en las comunidades rurales en el sureste de Minnesota,49 noreste de Minenesota, 50 y Wisconsin. 51Después de la implementación de los programas de desfibrilación temprana por el personal de EMS en 5 regiones europeas, la supervivencia de un paro cardiaco e VF fue tan alta como 27% a 55%.58

Claramente cuando la desfibrilación temprana se lleva a cabo el mejor el pron´postico..38- 56 El personal de emergencia solo tienen unos minutos después del colapso de la víctima para restablecer el ritmo. El RCP puede sostener al paciente por un tiempo corto pero no puede restaurar y organizar su ritmo. La restauración adecuada del ritmo requiere e desfibrilación y un cuidado avanzado cardiovascualr, el cual debe de ser administrado dentro de los primero minutos del paro incial.37 el uso de AED incrementa el rango del personal que puede usar un desfibrilador acortando el tiempo entre el colapso y la desfibrilación. 47- 51, 53- 56El prospecto existente cuenta como intervención adicional como un integrante de los componentes de BLS.

La desfibrilación temprana (el shock dentro de los primeros 5 minutos de la llamada al EMS) es una meta con alta prioridad en el cuidado de EMS. Cada comunidad debe de tener la capacidad de dar la intervención e instituir las medidas que sean necesarias para hace de esta recomendación una realidad.

Historia del AED

En un reporte profético de que es lo que se debe de hacer en las siguientes 2 décadas, Diack Y colegas59 describen la experiencia clínica y experimental con el primer AED. Subsecuentemente, otros estudios dan la evidencia de apoyo del papel potencial de tal aparato para abrir la posibilidad de una desfibrilación rápida. 60- 62

En los siguientes años, los estudios clínicos han documentado varios aspectos del desarrollo del AED, confirmando la alta sensibilidad y especificidad de los algoritmos de AED así como la seguridad y eficacia de los aparatos. 62- 76

Otro avance importante en el uso de AED fue el desarrollo de una pequeña (6.25-1b) AED diseñado específicamente para el uso en casa. Este AED dio hasta 3 shocks no- escalados monofásicos de 180- J y entrenaron al operador con promocionales audibles fáciles de seguir. Un nuevo modelo y productores de AED entró al campo. Las evaluaciones clínicas confirmaron la seguridad y eficacia del AED en paros VF fuera del hospital. 72, 76, 77 Los juicios en casa fueron llevados y reportados, pero el concepto de desfibrilación en casa para pacientes de alto riesgo no tuvo una buena aceptación. 15, 16, 78- 81

En los últimos años ha habido un incremento en el uso de AED en programas de desfibrilación temprana en una variedad de sitios, incluyendo en los sistemas EMS, departamentos de policía, casinos, aeropuertos y aviones comerciales entre otros. 12, 13, 17, 18, 20- 24, 82- 84 En la mayoría de los lugares, el uso de ambulancias con AED y BLS o rescatistas (PAD nivel 1 de respuesta) en programas de desfibrilación temprana han sido asociadas con un incremento en los rangos de supervivencia. En algunos casos no hay beneficio visible de tal desfibrilación temprana, usualmente en áreas rurales o en sistemas en los que el EMS responde rápido para observar los beneficios. 14, 85, 86 También la mejoría en la supervivencia no sería frecuente por l tardanza de los despachadores y quien de el RCP imponiendo debilidades en otros aspectos de la Cadena de Supervivencia. 87 Cuando el tiempo de paro al shock es muy largo (23.8 minutos) y una baja de RCP por los testigos (9%) fueron acompañados por un rango bajo de supervivencia (6%) del VF hasta después de la introducción del AED en una ciudad grande de Asia. 88 Este y otros estudios similares sugieren que la introducción del AED a los servicios de ambulancia pueden no haber significado mucho en la mejoría de resultados a menos que los demás eslabones de la Cadena de Supervivencia fueran optimizados. 87 Las guías para la implantación desfibrilación temprana han sido publicadas para enfatizar los componentes que tienen posibilidad de mejorar el resultado del paciente, especialmente en eslabones críticos de la Cadena de Supervivencia. 89- 91

Los avances en la tecnología de la desfibrilación han sido incorporados al AED, siguiendo la transición de monofásica a bifásica con el implante del desfibrilador cardiovertido (ICD).91 la evidencia experimental y clínica apoya la transición a bifásica en ICD fue abundante y consistente. 92- 101 El uso de la desfibrilación bifásica permite la reducción en el tamaño y peso del AED, una gran consideración en muchos sitios, como los aviones. Las recomendaciones para desarrollar y demostrar la equivalencia de algoritmos específicos alternativos fuer publicado por el Sub- comité de la Asociación Americana del Corazón sobre seguridad y eficacia del AED en 1997.102

AED Contemporáneo

El termino AED se refiere a desfibrilador autómata externo que incorpora un análisis de ritmo del sistema y un sistema de aviso de shock.013, 104 El aviso de shock del AED y el operador deben de tomar la acción final (presionar el botón de SHOCK) para descargar el shock. Los desfibriladores completamente autómatas y externos no requieren de oprimir el botón SHOCK, y están accesibles para situaciones especiales.

Análisis Autómata del Ritmo Cardiaco

Los AED actuales son muy sofisticados, aparatos basados en mircroprocesadores que analizan características múltiples de la señal ECG, incluyendo la frecuencia, amplitud y alguna integración de frecuencia y amplitud, como la tendencia o morfología de la ola. (Figura 2.) Varios filtros revisan señales QRS, transmisiones de radio o interfaces de 50 o 60 ciclos así como electrodos sueltos o contactos en mal estado. Algunas transmisiones de radio intermitente pueden producir interferencia en el ECG si el transmisor o el recibidor se usa en un rango de 6 pies del paciente para detectar el análisis de ritmo. Algunos aparatos están programados para detectar movimiento espontaneo hecho por el paciente o movido por un tercero. 103, 104

El AED ha sido probado extensamente, in vitro contra registros de ritmo cardiaco en librerías 105 y en numerosos juicios en campo y clínica. 59, 60, 62- 64, 67, 68, 72 Su exactitud en el análisis de ritmo es alta. 62- 64 Los escasos errores son notados en el campo y han sido solamente errores de omisión (sensibilidad) en el que el aparato falla en reconocer una variedad de VF o taquicardias o cuando el operador falla en seguir las recomendaciones del procedimiento de operación, como evitar el mover al paciente. 66

Shock Inapropiado o Falla de Shock

Experiencia clínica extensa ha revelado que el AED es frecuentemente afectado por el movimiento del paciente (ej. Cese y respiración agónica), la reposición del paciente o signos artificiales, aunque se han reportado algunas raras dificultades. 59, 60, 62,- 64, 66- 68, 72 La falla a las instrucciones del manufacturador para el uso apropiado de un desfibrilador autómata externo han sido muy raras (menor a .1%) al dar el resultado de una cuenta de shock eléctrico inapropiado.12 El AED debe de ser colocado en el modelo de análisis solo cuando el paro cardiaco es completo y ha sido confirmado y solo cuando todo el movimiento , en particular la transportación del paciente ha concluido. La respiración agónica es un problema ya que los aparatos pueden no completar los ciclos de análisis si el paciente continua jadeando. El uso de radios y transmisores debe de ser evitado durante el análisis de ritmo. El mayor error se reporta en los juicios clínicos y han sido fallas ocasionales que dan shock a ritmos que pueden beneficiar la terapia eléctrica, como un extremadamente fino o acorazado VF, 62, 64, 66 Ocasionalmente los ciclos de análisis y el tratamiento pueden causar problemas con los desfibriladores autónomos. 64, 66,

Taquicardia Ventricular

A pesar que el AED no fue diseñado para dar shocks sincronizados todos los AED darán el shock monomorfico y polimorfico para taquicardia ventricular (VT) en un rango excedido en las válvulas previamente establecidas. Los AED deben de ser operados solo en pacientes que no responden, no respiran y no tienen signos de circulación.

Con este acercamiento, el operador sirve como un segundo sistema de verificación para confirmas que el paciente sufre de un paro cardiaco. En un paciente apaneico sin signos de vida los shocks eléctricos son indicados si el ritmo es taquicardia supraventricular (SVT); VT o VF. Ha habido reportes raros de dar shocks a un paciente con respuesta con arritmia ventricular o supraventicular. 12, 62 estos son los errores del operador, no errores el aparato, y son prevenidos cuando el rescatista está bien entrenado y posee buenas habilidades de asesoramiento. 67

A lo largo de este capitulo, las personas de confianza que lean el termino "signos de circulación" significa hacer una evaluación rápida de la víctima buscando respiración normal, tos o movimiento. Para los cuidadores profesionales el termino "signos de circulación" quiere decir desarrollar una revisión de pulso rápida mientras se evalúa la respiración, tos y movimiento en la víctima.

Formas de la Ola y Niveles de Energía

La energía puesta en el desfibrilador está diseñada para dar el efecto más bajo de energía necesitado para terminar un VF. Si la energía y corriente son muy bajas, el shock no terminara la arritmia: sí la energía y corriente son muy altas, se puede provocar daño al miocardio. 107- 111 No existe una relación clara entre el tamaño de cuerpo y la energía requerida para la desfibrilación en adultos. Los AED modernos caen en 2 categorías amplias de forma d ola: monofásica y bifásica. Los niveles de energía varían por el tipo de aparato. Las olas en forma monofásica son corriente primaria de 1 polaridad (ej. Dirección de la corriente actual). Estas son subdivididas por el rango al cual la corriente decrece a cero; ya sea gradual (senosoides o instantánea (exponencial truncado)). La forma de ola del desfibrilador bifásico indica la secuencia de 2 corrientes; la polaridad de la segunda es opuesta a la primera.

En un estudio propuesto fuera del hospital de desfibriladores manuales monofásicas, el rango de desfibrilación y la proporción del paciente resucitado y después llevado al hospital eran virtualmente idénticas en pacientes que recibieron shock con forma monofásica (MDS) de 175 J a 320 J. 112 El primer shock recomendado para la ola con forma monofásica es de 200 J.112 Para el segundo shock monofásico se recomienda entre 200 y 320 J: La recomendación para el tercer shock es de 360 J.112 El intento de esta escala de energía dosifica el protocolo y maximizar el éxito del shock (culminación el VF) mientras minimizan el riesgo del shock. 107- 111

La primera ola en forma bifásica para el uso de AED fue aprobada en Estados Unidos en 1996. Está compensación- impedimento del exponente truncado bifásico (BTE) fue incorporado en un AED que descarga shocks sin escala 150- J. La compensación fue lograda al ajusta ella primer fase, relativa que dure lo que la segunda fase, y una duración total de máximo 20 ms. Trabajo experimental en animales sugiere que la superioridad sobre el exponente truncado monofásico (MTE). 113 En estudios de hospital durante las pruebas de ICD comparando los el uso de shock 115- J y 130- J en BTE forma de ola con MDS y shocks de 200 J y 360 J. 114, 1115 En la información dentro del hospital indicó que una corta duración de VF, los shocks BTE con una energía baja (115 J y 130 J) eran efectivas como los shocks tradicionales de 200- J MDS usadas en el primer shock. 114, 115 Los segmentos cambiantes de ST fueron observados después de la desfibrilación transtorácica de corta duración de VF con 115 y 130 J los shocks de BTS comparados con aquellos después de 200 J shocks de MDS.

Otro estudio de hospital comparando una ola en forma de MDS con una versión senoidal de una ola bifásica (Gurvich) concluyó que la forma bifásica era superior a la forma MDS en términos de duración corta para VT y VF. 117

Experiencia anterior clínica con 150- J, impedida - compensada forma de ola BTE para tratamiento s fuera del hospital de larga duración para VF fue también positivo. 118, 119 Esta experiencia, junto con la información clínica dentro del hospital, forman una base de AHA con evidencia revisada de la ola bifásica de baja energía, que lleva a una recomendación de Clase IIb inicial. 120 Desde ese entonces, la experiencia acumulada con esta forma de ola en 100 pacientes con VF fue reportada, confirmando su efectividad en términos de paros VF fuera de un hospital. 121 La información agregada sobre esta ola en paros VF de un sistema EMS (Rochester, Minn) a confirmado la eficacia de esta ola para terminar el VF82 Esta experiencia fue comparada en retrospectiva con la ola de MDS en el mismo sistema EMS. 82 El creciente numero de evidencias es ahora considerado suficiente para apoyar una recomendación de Clase IIa para esta forma de ola BTE de baja energía.

Otras versiones de forma de ola bifásica han sido introducidas ay tienen una evaluación inicial durante el estudio de elecrofisiología e implantación y prueba de ECD. La experiencia con VF de corta duración, en el cual la energía baja (120 a 170 J), con corriente constante, ola en forma bifásica rectilínea fue usado y reportado recientemente. 122 Esta forma de ola ha sido efectiva para terminar la fabricación ataire durante las versiones electivas con energía baja como de 70 J. 123 Hasta el momento había estudios reportados con experiencia con otra forma de ola bifásica en larga duración de VF en paros fuera del hospital. Cuando tal información está accesible, se necesitara asesorar con el mismo procedimiento de evaluación de evidencia que se uso c para el AED bifásico y esta guía de procesos.

La información indica que los shocks en forma bifásica de energía relativamente baja (igual o menor a 200 J) son seguros y tienen un equivalente o eficacia más alta para la terminación del VF comparado con shocks en forma monofásica en una escala alta de energía (Clase IIa). La seguridad y eficacia de la información relacionada a una forma de ola bifásica específica debe de ser evaluada en bases individuales dentro del hospital (estudios de electrofisiología, pruebas de ICD) y fuera del hospital.

Evaluación del Desempeño de la Forma de la Ola en la Desfibrilación

La evaluación de la eficacia de la forma de la hola en la desfibrilación requiere de la adopción de descripciones estándar de desfibrilación y ritmos post- shock. 124 las investigaciones clínicas deben de ser aplicadas de manera uniforme tales descripciones en el asesoramiento de la forma de ola en desfibrilación. El termino "desfibrilación" significa revertir la acción de desfibrilar. La desfibrilación no es un sinónimo de "shock." Sin embargo, la desfibrilación debe de ser entendida como la terminación de fabricación y no debe de ser confundía con otro tipo re resultados de resucitación, como la restauración de profusión de ritmo, admisión a un hospital o supervivencia. 125 Estos puntos adicionales pueden ocurrir durante la resucitación como consecuencia de muchas variables, incluyendo el tiempo desde el colapso al shock y otras intervenciones, como RCP y terapia medicinal.

En varios estudios reciente, 82, 119, 126 una desfibrilación exitosa con shocks fue definida como la ausencia de VF de 5 segundos después de administrar el primer shock. Esta definición del resultado del shock fue una de muchas consideradas en la Evaluación de Evidencia de 1999 de expertos como aceptación para definir "éxito" en evaluación de d las olas de desfibrilación. Por otro lado, sístole o no- VF actividad eléctrica el post- shck se constituyo "éxito" ya que el VF había terminado. Esta es información consistente de estudios de elecrofisiología confirmando el tiempo del cursos para determinar VF después del shock y es clínicamente más fácil de medir después del shock. 127,128 En este punto el efecto directo del shock en VF no se influencia por otras intervenciones que pueden asegurar después del shock, como compresiones de pecho, ventilación y administración de medicinas, las cuales tienen un impacto en el ritmo cardiaco después de los shocks. Examinando el ritmo cada 5 segundos después del la primer serie de shocks, antes de cualquier medicina u otra intervención avanzada de apoyo de vida, dará la información más específica y útil sobre la eficacia del shock. En suma, el seguimiento del ritmo post- shock durante el primer minuto después del shock dará información adicional, como la manera de organizar el ritmo de manera supraventricualr o idioventricular y si se debe o no restaurar el ritmo de actividad eléctrica organizada.

A medida que nuevas formas de ola de desfibrilación aparecen y es evaluada en paros fuera del hospital, es esencial que haya definiciones estándar de shock eficaz que sean aceptadas y aplicadas de manera uniforme por investigadores clínicos que investiguen las formas de ola. La definición propuestas aquí pueden ayudar a encontrar una.

Operación del AED

Antes de colocar el AED, el operador debe determinar sí existe una situación especial que contradiga el uso del AED o requiera de acciones adicionales antes de usarse.

Situaciones Especiales que Pueden Necesitar Acciones Adicionales

Mientras se prepara el uso del AED, el operador debe identificar 4 circunstancia posibles (situación especial) que pueden requerir que el rescatista modifique el curso de acción antes o durante el uso del AED. Estas situaciones incluyen a víctimas en agua, la s que sean menores de 8 años o que pesen menos de 25 Kg., los que tengan parches por medicamento y los que tengan marcapasos implantados o ICD. Las superficies de metal no están incluidas como circunstancia especial ya que no son una amenaza para el rescatista y la víctima.

Agua

El agua es un buen conductor de electricidad y puede dar un camino para la energía del AED hacia el rescatista o testigo tratando a la víctima. Existe un pequeña posibilidad que el rescatista o el testigo pueda recibir un shock o quemaduras menores si se da ese camino. El agua en la piel en el pecho puede provocar un camino directo para la energía de un electrodo al otro (arco) y puede disminuir la efectividad del shock que se da al corazón. Es crítico que se quite a la víctima del agua y se le seque el pecho antes de usar el AED. Si la víctima tiene heridas de clavados o posible herida en la espina, el cuidado debe de ser mantenerle la espina cervical inmóvil mientras se mueve a la víctima y se desarrolla la resucitación.

Niños

El paro cardiaco es menos común en niños que en adultos, y sus causas son más diversos. 129- 132 Aproximadamente 50% de los paros cardiacos pediatras ocurren en niños menores de 1 año de edad.129 La mayoría de estos son causados por la súbita muerte por el síndrome de muerte y enfermedades de respiración.129- 132 más allá de los primeros 6 meses de vida, las heridas y el ahogo son la causa más grande de paro cardiaco. 129- 132 El ritmo terminal más común se observa en pacientes menores o igual a 17 años de edad es sístole o actividad eléctrica. 129, 131,- 137 Cuando el paro cardiaco se reporta, se estima un rango de VF de 7% a 15%. 129, 131, 133- 135, 138 En algunos estudios, los pacientes pediatricos con VF que reciben desfibrilación en la escena tienen una posibilidad de resucitación inicial y son más probables a llegar al hospital con un buen resultado neurológico que en pacientes pediatrcos que presentan sin un ritmo F. 131, 133

La experiencia de AED en niños es muy limitada. La sensibilidad y especificidad de los niños de un algoritmo de AED necesita mayor estudio. La información sugiere que el AED puede detectar con exactitud un VF en niños de todas las edades (sensibilidad), 139- 141 pero existe una información inadecuada en la habilidad del AED para identificar correctamente u ritmo de taquicardia sin shock en infantes (especificidad), 141 A pesar de la accesibilidad de la información, al mayoría de esta información necesita más definición de algoritmos de AED sobre sensibilidad y especificidad.

Se necesitan más estudios para determinar la energía del AED que sería segura y efectiva en niños. En adultos los reportes clínicos de olas en forma bifásicas de AED han sido descritos con dosis de energía tan baja como de 120 J, con rangos de éxito iguales a monofásicas de 200 J para la terminación de VF; se observó una reducción en disfunciones postresucitación del miocardio con shocks de baja energía. 122, 142, 143 El AED accesible hoy día da una dosis de energía que excede la remendada dosis monofásica de 2 a 4 J/Kg. En la mayoría de los niños menores a 8 años de edad. El peso medio de niños mayores de 8 años de edad es típicamente mayor a 25 Kg; por eso, el dar una dosis inicial de una monofásica a una bifásica en AED (150 a 200 J) será mayor a 10 J/Kg. Para este grupo de edades. La información de animales sugiere que esta dosis es segura, a pesar de que la información humana pediatrcia es extremadamente limitada. 144 En este momento el intentar desfibrilación de VF/sin pulso VT detectado por un AED puede ser considerado en niños (mayores de 8 años de edad, aproximadamente con peso superior a 25 Kg. Corresponde a la dimensión aproximada de un cuerpo 50 pulgadas (128 cm.)) usando una cinta métrica de color Broselow.144ª

En resumen, a pesar de que el VF no es común en los niños, se observa un 15% de paros pediatricos y adolescentes. 129, 131, 133- 135, 137 En estos pacientes la rápida desfibrilación puede mejorar los resultados. 131, 133, 138 Estudios en multicentros controlados de algoritmos de AED de sensibilidad y especificidad son necesarios, también como una definición clara de una dosis de energía apropiada par a niños de todas la edades y tamaños.

Por estas razones, el uso de AED en niños mayores a 8 años de edad (aproximadamente que pesen más de 25 Kg.) es una recomendación de Clase IIb. El Uso de AED en infante y niños menores a 8 años de edad no es recomendado, primeramente porque hay una falta de información concerniente a la sensibilidad, especificidad, seguridad y eficacia (Clase Indeterminada). Los cuidadores que cuiden rutinariamente a niños de riesgo de arritmias y paros cardiacos (ej. Instalaciones de hospital) deben de continuar el uso del desfibrilador solo si tiene la capacidad de ajustar la energía. Para niños menores de 8 años con paro cardiaco, las prioridades iniciales deben de continuar apoyando las vías de ore, oxigenación y ventilación.

Medicamento Transdérmico

Los electrodos de AED no deben de estar colocados directamente sobre los parches de medicamento (ej, nitroglicerina, nicotina, analgésicos, hormonas, antihipertensión), ya que el parche puede bloquear la energía del electrodo al corazón y puede causar quemaduras pequeñas a la piel. 145 El único problema reportado con los shocks sobre un parche fue con metal pero ya no se usan, por lo que este problema queda eliminado. Los parches con medicamento se pueden remover del área y limpiar antes de colocar el AED.

Marcapasos Implementados/ICD

Los desfibriladores que dan un numero limitado de shocks de baja energía al miocardio han sido implantados directamente al paciente con una historia de arritmias malignas. Este aparato crea una fuerte respiración bajo la piel del pecho superior o abdomen (usualmente en el lado izquierdo de la víctima). La protuberancia del tamaño de la mitad de un paquete de cartas y usualmente tiene una pequeña cicatriz. La colocación del electrodo del AED va directamente sobre un implante médico puede reducir la efectividad de los intentos de desfibrilación. 146 En vez de eso, coloque el parche al menos 1 pulgada (2.5 cm) de separación del aparto implantado. Después siga los pasos usuales de operación de AED. 146 Sin embargo, si el ICD da shocks al paciente (ej. Los músculos del paciente se contraer de la manera que se ve durante la desfibrilación externa), permita 30 a 60 segundos para completar el ciclo de tratamiento de ICD. Ocasionalmente analice los ciclos de shock de ICD automáticos y AED. 106 (Ver "Parte 6, Sección 2: Desfibrilación" para la guía del manejo de pacientes con ICD.)

El "AED Universal": Los Pasos Más Comunes para Operar Todos los AED

Se recomienda que el uso del AED en programas PAD (ej. Edificios altos, centros comerciales o casas) debe de estar guardado junto aun teléfono. Esto permite al rescatista activar el sistema EMS (al llamar al 911 o a cualquier otro numero telefónico apropiado) y dar el AED rápidamente. En algunos lugares (ej. Aeropuertos), el personal de seguridad o el sistema EMS local están notificados automáticamente cuando el AED se retira del su lugar.

Coloque el AED cerca de la oreja de la víctima. Desarrolle el protocolo de desfibrilación del lado izquierdo de la víctima que permite un mejor acceso a los controles de AED y puede reemplazar fácilmente los electrodos. Al colocarse del lado izquierdo también da espacio al segundo rescatista de dar RCP a la víctima del lado derecho. El alternar posiciones y papeles de operar puede ser usado con el mismo éxito.

Los distintos modelos de AED son accesibles. Existen muchos modelos y diferencias, pero el operar el AED es básicamente lo mismo. 103, 104 Los 4 pasos universales del uso del AED son los siguientes:

Paso 1: PRENDER el AED

El primer paso para operar un AED es encenderlo. Esto inicia un promocional de voz, que guía l operador a través de los siguientes pasos. Para prender el AED, presione el switch o levante la cubierta del monitor o pantalla a la posición de "up."

Paso 2: Coloque los Electrodos

Rápidamente abra y coloque el monitor desfibrilador adhesivo de electrodos directamente con la piel del pecho de la víctima. En algunos modelos los parches y cables están pre- conectados al AED. Otros aparatos requieren una conexión entre cables y AED o entre cable y los parches de electrodos.

Figura 3. Los electrodos del AED colocados en la víctima.

Coloque los parches de electrodos en la parte superior derecha del borde (directamente debajo de la clavícula) y en lado izquierda del pezón, con un margen superior de 2 pulgadas (aproximadamente 7 cm) bajo al axila (Figura 3). La posición correcta de los parches es ilustrada en los parches mismos o en otra parte del AED. Pare el RCP justo antes de colocar los parches.

Sí la víctima está sudada, seque el pecho con un trapo o toalla antes de colocar los parches.

Sí la víctima tiene vello en el pecho, el electrodo adhesivo puede pegarse en el pelo en el pecho, previniendo el contacto efectivo con la piel del pecho y causando trastornos transtorácicos, 147 llevando a que el AED mande un mensaje de "revisar electrodos" o "revisar los parches." Este problema puede ser resuelto al presionar firmemente en cada parche si el error continua, quite los parches originales (esto quitara el vello del pecho) y coloque un segundo par de electrodos. Si el problema continua, rasure el pecho en el área de los parches antes de conectar el tercer par de electrodos. Alternativamente, corte el pelo del pecho o rasure antes de poner los segundos parches.

Paso 3: Analice el Ritmo

Quite a los rescatistas y a los testigos, asegurares de que nadie esté tocando a la víctima. Para prevenir errores, evite mover al paciente evitando errores en el análisis. 12, 52 En algunos aparatos el operador presiona el botón de ANALIZAR para iniciar el análisis de ritmo. Otros aparatos lo inician automáticamente cuando los parches son colocados en el pecho. El análisis de ritmo requiere e 5 a 15 segundos, dependiendo del AED. Si hay VF el aparato lo anunciara poniendo un mensaje en la pantalla, visual o audio, o una voz declarando que hay un shock.

Paso 4: Limpie a la Víctima y Presione el Botón de SHOCK

Antes de presionar el botón de SHOCK, asegúrese que nadie toque a la víctima. Siempre diga en voz alta "Apartece del paciente," o "me aparté, te apartaste, todos apartence" o simplemente "apartence." Al mismo tiempo haga una revisión visual para asegurarse que nadie tenga contacto con el paciente. En la mayoría de los aparatos, el capacitador de energía carga automáticamente si se rastrea un ritmo. Un tono, mensaje de voz sintetizada o luz indica que el cargador esta listo. Dar el shock deberá ocurrir solo después que la víctima está "apartence."148 El shock producirá una contracción repentina en la musculatura del paciente (como la vista en desfibrilador convencional).

Después del primer shock, no re- inicie el RCP. Algunos modelos AED requieren que el rescatista inmediatamente presione el botón de ANALIZAR en otros modelos de AED el análisis de ritmo se iniciara automáticamente después de dar el shock. Si el VF persiste, el AED indicara, y el la secuencia de "shock" o "cargando" se repetirá por un segundo y, si es necesario, un tercer shock. El AED es programado para re- analizar el ritmo de la víctima y dar el shock tan pronto como sea posible después del shock, a un total de 3 shocks. El propósito de esta serie de 3 shocks es para identificar y tratar el ritmo de shock tan pronto como sea posible. Es por eso que durante la serie de 3 shocks el rescatista no debe de interrumpir o interferir con el análisis rápido y el patrón de shock. Los AED programados para parar después de cada grupo de 3 shocks permite 1 minuto de RCP. Así, después de 3 shocks, revise los signos de circulación y prepare se a dar compresiones d pecho y continuar las compresiones y ventilación por un minuto. (Ver abajo).

Resultados y Acciones Después de Intentar la Desfibrilación

Mensaje de "Indicación de Shock": VF Recurrente

Si los signos de circulación no regresan después de 3 shocks, el rescatista inmediatamente sin ACLS debe de resumir el RCP por 60 segundos la mayoría de los aparatos darán aviso de signos de circulación. Sí el VF continua, se dará 3 rondas más de shocks después del análisis apropiado. El dar 3 juegos de shocks seguidos de 1 minuto de RCP hasta que el AED de la señas de "Indicación de no shock" o el ACLS esté accesible.

No revise signos de circulación entre los shocks, ej. Después de 1 y 2, 4 y 5, 7 y 8, etc. Revisar signos de circulación entre shocks atrasan la identificación rápida de persistencia de shocks en VF. La rápida secuencia de shocks tiene una ventaja adicional de reducir modestamente los impedimentos transtorácicos; está reducción incrementará la efectividad de la energía dada.

Mensaje de "Indicación de No- Shock"

Signos de Circulación Ausentes

Cuando el AED da un mensaje de "indicación de no- shock", revise los signos de circulación y si no hay signos, resuma el RCP. Tres mensajes de "incitación de no- shock" siguiere un poco probabilidad que el ritmo sea desfibrado con éxito. Es por eso que el análisis de ritmo debe de ser repetido solo después de 1 a 2 minutos de intervalos de RCP. Nadie debe tocar a la víctima durante el análisis.

Signos de Circulación Presentes

Si los signos de circulación están presentes, revise la respiración. Si la víctima no respira, de respiración de rescate a un rango de 10 a 12 respiraciones por minuto. Sí la víctima está respirando adecuadamente, colóquelo en una posición de recuperación. El AED debe de estar todo el tiempo conectado. Sí el VF regresa, la mayoría de los AED le dirá al rescatista que revise los signos de circulación (o "revise al paciente"). El aparato entonces se cargara automáticamente y avisará al rescatista para dar un shock adicional.

El AED en una Ambulancia en Movimiento

El AED puede ser dejado en el lugar durante la transportación del paciente en un vehículo en movimiento. Pero nunca presione el botón de ANALIZAR mientras el paciente está siendo transportado, ya que el movimiento de la ambulancia puede interferir con el ritmo del artefacto y simular un VF. 12, 52 Algunos aparatos continuamente analizan al paciente. Sí el ritmo de análisis es necesario durante la transportación o si el AED indica que revise al paciente o recomienda shock, pare el vehículo y re- analice.

Un Rescatista con AED

En algunas situaciones, 1 rescatista con acceso inmediato a un AED puede responder al paro cardiaco. El rescatista debe de activar rápidamente el sistema EMS o la emergencia médica de respuesta en el lugar (ej. Seguridad de aeropuerto o el equipo de resucitación del hospital) a quienes den ACLS. La secuencia que se recomienda para el BLS para adultos es la siguiente:

1. Verificar la falta de respuesta.

2. Activar el EMS (o el sistema de emergencia médica) en el momento adecuado.

3. Abra las vías de aire, revise respiración.

4. Si la víctima no respira, de ventilación inicial (2 en los Estados Unidos; hasta 5 en otros países).

5. Busque signos de circulación. Si no hoy signos de circulación, coloque el AED y continúe con el tratamiento de AED

Variaciones razonables en la secuencia son aceptables.

Integración de RCP y Uso de AED

Cuando llegue a la escena de sospecha de paro cardiaco, los rescatistas deben de integrar rápidamente el RCP con el uso del AED. En la mayoría d las situaciones dentro y fuera el hospital, los rescatistas tendrán el beneficio de tener 1 o más rescatista para asistir con las acciones múltiples para resucitar a la víctima de un a muerte cardiaca repentina. En general, 3 acciones deben de suceder de manera simultanea en la escena del paro cardiaco: (1) activare el sistema EMS (o el sistema médico de emergencia, como el equipo de resucitación del hospital), (2) RCP, y (3) operar el AED. Cuando 2 o más rescatistas están presentes, estas funciones pueden ser incidas simultáneamente el operador del AED debe e estar entrenado para ser el líder en la escena y manejar el equipo para asegurar el tiempo y la efectividad de las acción de los múltiples rescatistas.149

Cuidado Después de una Desfibrilación Exitosa

Cuando los signos de circulación y respiración regresan, coloque al paciente en posición de recuperación y deje el AED conectado. Continúe monitoriando a la víctima. Muchos monitores AED avisan al rescatista continuamente sobre el ritmo y avisa al operador si regresa la fibrilación. Es importante revisar la respiración y los signo de circulación frecuentemente.

El programa de AED debe de coordinarse con el EMS local para segura la similitud de transferencia en el cuidado después de la llegada del BLS o del ACLS.

El tratamiento del AED (Figura 4.) resume el acercamiento al paro cardiaco de una víctima usando el AED.

Figura 4. El tratamiento del AED para ECC mientras llega el personal médico de emergencia

Equipo de Mantenimiento y Asegurar la Calidad

El mantenimiento apropiado de un AED es vital para su operación apropiada. 150, 151 Los fabricantes de AED dan recomendaciones específicas para el mantenimiento, que deben de ser seguidas con cuidado. La lista que ha sido desarrollada para ayudar a identificar y prevenir la deficiencia del mantenimiento y métodos que sugieren el examen del aparato. El uso de esas listas incrementa la familiaridad con el equipo. 152 los modelos nuevos de AED requieren del mínimo mantenimiento. Estos aparatos conducen una operación de auto revisión que indica "listo para usa." Sin embargo el operador entrenados en el uso de AED debe de estar seguro que el AED está listo para usarse en cualquier momento.

Direcciones Médicas

La legislación y regulación con respecto a al autoridad de los EMS y el uso de AED varia de país en país e incluso de un sistema EMS a otro. En general, las ambulancias pueden dar algunos procedimientos de emergencia, pero solo el médico tienen autorización. 153 La autorización de un físico asume que la dirección médica y toma responsabilidad legal de la actividad del BLS, incluyendo el uso de AED. El físico que autorice el programa PAD ve la implementación de programa, los temas con respecto a la orden del BLS que opera el AED y el monitoreo del sistema asegura la calidad continua en el mejoramiento. En tales áreas como Estados Unidos, donde el AED se considera equipo médico, el rescatista debe de operar el AED bajo la autoridad de cualquier médico o códigos de administrativos del estado o de los valores. 53

Revisión Caso por Caso

Idealmente el director médico o representativos designados deben de revisar cada evento en el que el AED es usado (o puede ser usado). Esto significa que cada incidente en donde se hizo RCP o se uso el AED debe de revisarse médicamente para establecer si el paciente fue tratado de acuerdo con el estándar profesional de las ordenes locales. Las revisiones deben de determinar si el VF u otra arritmia fue tratada de manera apropiada con desfibrilación y BLS. Otras dimensiones de desarrollo que pueden ser evaluados incluyen los comandos en la escena, seguridad, eficiencia, velocidad, profesionalismo, habilidad para solucionar problemas, completar el cuidado del paciente e interacción con otros profesionales y testigos. 65

Asegurar la Calidad

Una colección organizada y revisada de la información del paciente puede identificar problemas y permitir asesorar en cada eslabón de la Cadena de Supervivencia para víctimas adultas con muerte cardiaca repentina. La Guía Utstein par reportar información de paros cardiacos fuera del hospital presentan una información recomendada para mantener la calidad del monitor del EMS y programas de resucitación (ver también "Parte 12: De ciencia a Supervivencia"). 54 La colección de información constituye una actividad para asegurar la calidad y como tal no debe de exponer a clínicas ni organizaciones para incrementar el riesgo. Las víctimas de paros cardiacos con testigos causado por VF parecen ser el mejor grupo de enfoque. Un rango menor se espera en el rango del hospital en estos grupos e puede esperar que la ambulancia responda a tiempo, por el retraso de la activación del sistema EMS, los testigos que no son frecuentes en paros cardiacos, RCP raro o desfibrilación lenta. Cada uno de estos problemas puede ser dirigido con un programa específico. Continuando con la recolección de información y determinando si los esfuerzos tienen éxito.

Sistemas de Cuidado de Emergencia Cardiovascular y el AED

El Concepto del Sistema ECC

El termino "Cadena de Supervivencia" 35 provee una metáfora útil para los elemento se ECC, resumiendo el mejor acercamiento para el tratamiento de personas con paros cardiacos repentinos. 155 Los 4 eslabones en la cadena de supervivencia son acezados temprano en el sistema EMS, CRP temprano, desfibrilación temprana y apoyo cardiovascular avanzado temprano. La investigación epidemiológica y clínica ha establecido que la efectividad en las emergencias cardiovascular de cuidado, ya sean dentro o fuera del hospital, requieren que cada uno de estos eslabones sean fuertes, y estén conectados. 35, 41, 156,157 La efectividad de la desfibrilación temprana y los programa s PAD también dependen de una Cadena de Supervivencia fuerte en la comunidad.

Desfibrilación Temprana

La desfibrilación temprana con el AED ha establecido beneficios. El principio de la desfibrilación temprana 56 sugiere que la primer persona que llegue a la escena del par cardiaco debe de tener el desfibrilador. 52 El principio es ahora aceptado internacionalmente89 Los cuidadores con deber de desarrollar un RCP deben de estar entenados, equipado y autorizados para intentar la desfibrilación 155 (Clase IIa.) Los cuidadores que puedan responder deben de incluir BLS en las ambulancias, 58, 158- 160 basados en cuidados de hospital, 30- 34 y entrenados en programas PAD. 161- 162

Cuidadores que Dan BLS Fuera del Hospital y AED

Las respuestas médicas de emergencia de BLS tienen diferentes nombres en diferente países, pero los BLS tienen nombres comunes a lo largo del mundo. Estos rescatistas dan BLS pero no dan intervenciones inversivas como entubación traqueal. Acceso IV o medicamentos IV. En Europa, el BLS son llamados "hombre ambulancia." o "chofer de ambulancia" o "personal de ambulancia." En los Estados Unidos se les llama "técnicos en emergencias médicas" (EMT). En esta guía se les referirá como "personal de BLS," "rescatistas de BLS" "quienes dan BLS" "personal de ambulancia de BLS." Ya que los que dan BLS son típicamente el personal de emergencia que llega a la escena fuera del hospital para un paro cardiaco y pueden dar desfibrilación rápida con AED.

Los primeros estudios demostraron una gran superioridad en rangos de supervivencia con el uso de AED fuera del hospital en paros cardiacos dado por el personal de ambulancia de BLS. 42, 72 Estos estudios también establecen muchas ventajas prácticas del uso de AED en ambulancias BLS, incluyendo fácil, rápido y a bajo costo entrenamiento y educación continua, así como la evidencia que el AED puede ser operada más rápido que el desfibrilador convencional. 64, 66, 72 Estudios subsecuentes han confirmado estas averiguaciones incluyendo la exactitud del AED, 163 tiempo más corto para la desfibrilación, 69, 70, 164 aplicaciones más rápidas de intervenciones subsecuentes de ACLS, 69 y comparable 165- 167 o mejorado 12, 71, 168- 171 de supervivencia. Tomando juntos ambos estudios confirman el valor de la desfibrilación temprana por el persona de emergencia fuera del hospital. 172

Uso del AED Dentro del Hospital

Un acercamiento por el pionero William Kaye y otros 30- 34 es ahora usado por muchos hospitales: enfermeras de cuidado general son entrenadas en el uso de AED en los intentos de resucitación. Los registros de los hospitales estuvieron examinados en vario hospitales antes de determinar colocar el AED en todos los hospitales para el primer shock. Los documentos de examinación un desarrollo inesperado y desconcertante problema en muchas de las instalaciones médicas con retrasos largos ( 5 a 10 minutos) antes de la respuesta convencional del equipo dentro del hospital para intentar la primera desfibrilación. 176, 177 la desfibrilación retrasada ocurre pocas veces en camas con monitores en unidades de cuidado, pero ocurre mas seguido en las camas de los pacientes que no están cuidados porque entran y salen el mismo día. En tales áreas los minutos pueden pasar antes que el equipo de desfibrilación llegue, coloque todo y de él shock. 176 El énfasis en que llegue el equipo de resucitación y de el primer shock.30 como en los cuidados afuera del hospital, la practica dentro del hospital debe de cambiar el enfoque del RCP.30,178

En reconocimiento a la nueva tecnología AED, el BLS a incluido el RCP y desfibrado. Un alto porcentaje de la falta de métodos de los hospitales para asesorar la resucitación, bajo el personal de resucitación y no tienen intentos significantes de mejorar la habilidad de desfibrilación temprana al colocar AED en áreas no críticas de cuidad. 179, 180

Varios obstáculos deben de solucionarse antes de que un programa de calidad de desfibrilación temprana en el cual se use AED y pueda ser implementado con éxito en el hospital las enfermeras deben de estar entrenados en el uso de AED y deben d retener las habilidades necesarias para su seguridad y operación efectiva. 30, 181

El desarrollo estratégico del AED a lo largo del hospital en áreas y autorización y entrenamiento al personal de primera respuesta en su uso es necesario traer al hospital el uso de AED a un nivel mayor que el que está fuera del hospital. 32, 33

La documentación de la resucitación dentro del hospital es muchas veces inexactas y por eso no son confiables en hacer asesorías cuantitativas de tales componentes críticos para el tiempo de desfibrilación y otras intervenciones durante la resucitación. Esto debe de ser corregido antes que la información pueda ser confiable para dar asesoría exacta de prácticas de resucitación.

La ausencia de programas de desfibrilación temprana en el hospital es evidente en la falta de información relacionada con el desarrollo de AED no da resultados dentro del hospital y su impacto en el paciente.32 algunos estudios han documentado el componentes del éxito de los programas como el de adquisición y retención de habilidades al usar el AED por las enfermeras, incluyendo la recomendación que el uso de AED puede ser incorporado al entrenamiento BLS de todo el personal del hospital se espera responder a un paro cardiaco. 30 La capacidad de dar desfibrilación debe de ser accesible en instalaciones de cuidado ambulante así como en áreas de hospital.

El Comité de Resucitación Internacional Liaison y el Consejo de Resucitación Europeo han incluido en sus guías recomendaciones formales para establecer programas de desfibrilación temprana en los hospitales. 89, 90, 182

Una organización de regulación está intentando mejorar el sistema de respuestas a la resucitación. En Estados Unidos, la Junta de Comisión para la Acreditación del Cuidado de Organizaciones (JCAHO) alteró sus estándares para individuo capaces de resucitar dentro de los hospitales al evaluar las siguientes características. 183

1. Las políticas apropiadas, procedimientos, procesos o protocolos para la previsión de servicios de resucitación.

2. El equipo apropiado debe de ser colocado estratégicamente a lo largo de los hospitales en áreas cerradas donde los pacientes requieren de servicios de resucitación comúnmente.

3. El revisar los resultados relacionados con la resucitación en agregar a definir las oportunidades para mejorar los esfuerzos de resucitación.

4. El personal apropiado, entrenado y competente para reconocer la necesidad para el uso del equipo designado en esfuerzos de resucitación.

5. La recolección de información apropiada, al proceso y resultados de resucitación, particularmente la habilidad de rastrear los cambios a través de los años.

La AHA ha establecido el Registro Nacional de Resucitación Cardiopulmonar para asistir a hospitales participantes con información recolectada de esfuerzos de resucitación. Los objetivos de registrar es desarrollar una información definida de documentos de resucitación hecha en hospitales a través del tiempo. Esta información puede establecer una base de desarrollo, rastrear áreas con problemas e identificar oportunidades de mejorar en información recolectada en programas en general el registro es también el más grande sitio de información de paros cardiopulmonares dentro del hospital. Patentado después por el respetado Estudio de Resucitación Británica (Bresus), el registro se basa en la Guía de Utstein para coleccionar y reportar información sobre resucitación dentro de un hospital. 184 guías de resucitaciones dentro de un hospital emergerán de análisis futuros en el registro. Las participaciones el registro también permitieran a un registro completamente nuevo para los nuevos estándares de la JCAHO.

La capacidad de proveer la desfibrilación temprana dentro de las áreas de cuidado a pacientes es una obligación de los hospitales modernos. La desfibrilación temprana es lograda al tener desfibriladores (incluyendo AED), equipo de ventilación y rescatistas entrenados que puedan ir por hospitales e instituciones afiliadas. (Clase I) La meta para los hospitales debe de tener quienes respondan a desfibrilación temprana a pacientes con VF en áreas dentro del hospital y ambulancias (Clase I). El principio de desfibrilación temprana debe de "ser entre más temprano mejor" y la evaluación e intervenciones deben de ocurrir cuando el intervalo del colapso - shock sea muy largo y documentado. Expertos en la Conferencia de la Guía Internacional del 2000 endosan una meta que sea dentro de 3 a 1 minuto de intervalo para el porcentaje de paros dentro del hospital.

Desfibrilación de Acceso Público

El concepto de desfibrilación temprana con AED fuer desarrollado originalmente y explorado por Douglas Chamberlain en Brighton, Inglaterra, donde el AED fue colocado en estaciones de trenes y en líneas aéreas comerciales y por Mickey Eisenberg en el Condado de Washington que colocó el AED en casa de familiares con pacientes de alto riesgo. Para desarrollar una estrategia para implementar ela desfibrilación temprana en l comunidad, la AGA hizo 2 conferencia para la Tarea del Esfuerzo en Desfibriliación Temprana en (1994 y 1997) en el tema de PAD. 27, 28

La recomendaciones emergieron de los conferencista que reconocieron que el AED es el método más prometedor para lograr una rápida desfibrilación y que el entrenamiento en AED debe de ser accesible para toda la comunidad. 27, 28 La declaración de la ILCOR (1997)185 y el Consejo de Resucitación Europeo1998 185 afirmaron la importancia de los programas de desfibrilación temprana.

El colocar el AED en lugares selectos para el uso inmediato de la gente de confianza puede ser la clave para incrementar la vida fuera de los hospitales en paros cardiacos. La demostración de seguridad y efectiva del AED hacen una fuete ideal de desfibrilación temprana por gente entrenada. 52, 62 El AED conceptual y funciones del rescatista como un diagnosis agudo y terapéutico prueba qu la investigación para 1 fenómeno- VF / pulsos (no circulación) VT- y dando una terapia potencial de salvar al vida sobre justo unos segundos. El AED no son de ningún valor para no- VF/ sin pulso VT paro y no deben después de VF / sin pulso VT. Es por eso que los rescatistas deben de estar entrenados a abrir las vías de aire y apoyar la ventilación y circulación con compresiones de pecho como sean necesarias. Por estas razones, todas las personas que operan un AED deben de estar entrenadas para reconocer las emergencias, incluyendo paro cardiaco, y para proveer RCP efectivo.

Rescatistas PAD

El PAD implica el uso expandido de AED en toda la comunidad lo más amplio posible en el mayor numero de rescatistas mientras mantienen la seguridad y efectividad. 27, 28 186 Dentro de uno pocos años un incremento en el rango de personas y cuidadores profesionales aprenderán a combina las habilidades de RCP y el uso de AED. Estos tipos pueden ser agrupados en 3 niveles de PAD, a pesar del tipo de tales rescatistas.

Nivel 1: Respuestas No- tradicionales

Las personas que responden de manera no tradicional son otras que no sean cuidadores, como policías, bomberos, personal de seguridad, jueces de deportes, miembros de patrullas de esquí, tripulación de barco y sobrecargo, gente cuyo trabajo no requiere que atiendan emergencias. Tradicionalmente, ellos no son obligados o no se espera que tomen acción para desarrollar un RCP básico.

Nivel 2: Rescatistas Rastreados

Quienes responden en el trabajo, o que pueden ser llamados "ciudadanos confiables." Frecuentemente participan en programas PAD. Estos rescatistas son empleados de compañías, corporaciones o instituciones públicas con programas PAD establecidos. Su lugar de trabajo (ejj. Recepción central, área de persona) hace que sea natural que escojan responder con un AED. Los programas PAD pueden acortar el tiempo de desfibrilación y mejorar la oportunidad de sobrevivir de un paro cardiaco repentino en el trabajo o comunidad.

Nivel 3: Responder a Personas de Alto Riesgo

Los miembros de familias y amigos que viven o visitan a persona con alto riesgo de emergencia cardiaca son otra categoría potencial de rescatistas. Ellos participan en d programas de desfibrilación y son enseñados el RCP y uso de AED cuando un amigo o ser querido está en una muerte d cardiaca repentina de alto riesgo.

Despliego de Estrategias para Programas PAD

Antes del desarrollo de AED, los directores de programas PAD deben de determinar si la población en el área geográfica cubierta por el programa tendrá beneficios. Algunos planeadores de PAD localizan a concentraciones de gente mayor a 50 años de edad, como ciudades de retiro. 187 La implementación de programas AED en lugares mayores a 10000 personas han sido recomendadas para tomarlos en cuenta. 186 el programa ideal debe de revisar la información de paro cardiaco de la comunidad, identificar los sitios de mayor incidentes de paro cardiaco y localizar donde poner el AED.

Locación

Hay información accesible sobre la locación y frecuencia de eventos de paro cardiaco en áreas metropolitanas. En Seattle y el Condado de King, Washington, peor ejemplo, el incidente de paro cardiaco es mayor en el aeropuerto internacional, después (decrecen en orden la frecuencia) en las correccionales, centros comerciales, centros deportivos, centros industriales, canchas de golf, refugios, terminales de barcos y trenes, gimnasios y centro de la tercer edad. 189 El sitio específico para incidentes y ayuda para distribución de AED dentro de esos sitios es posible que varía con cada comunidad. Para optimizar el beneficio de cuidado limitado de recursos en cada comunidad se debe de planear su propio programas de AED y entrenar rescatista que puedan ser accesible a su comunidad con el mayor índice de paros cardiacos.

De acuerdo con el apoyo de evidencia el establecer programas PAD en los sitios depende de:

1. La frecuencia de paros cardiacos es tal que es razonable la probabilidad de usar un AED (un evento estimado de por cardiaco repentino por cada 1000 personas- año).

2. Un tiempo de llegada al llamar al EMS de más de 5 minutos no puede ser confiable para lograr los servicios convencionales del EMS.

3. Una llamada al sistema EMS con intervalo de más de 5 minuto puede ser confiable (en más de 90% de los caos) por gente entrenada y gente de confianza para funcionar en sistema de EMS de la comunidad, reconocer un paro cardiaco y hablar al 911 (u otro teléfono de emergencia apropiado), iniciar el RCP y conectar/ operar el AED.

Para el nivel 1 de rescatistas como policías, bomberos, personal de seguridad, jueces de deportes, miembros de patrullas de esquí, tripulación de barco y sobrecargo es Clase IIa. Para el nivel 2 de rescatistas como ciudadanos en su trabajo, es recomendación Clase indeterminada.

Coordinación con los Sistemas EMS

Los planeadores del programa PAD deben intentar coordinar los programas PAD con el sistema EMS local. Esto puede incluir pero no limita las direcciones médicas, la asesoría al planear los empleos de AED y el protocolo entrenamiento, continua mejora, monitoreo y revisión del AED. La integración con los despachadores del sistema EMS es importante porque muchos sistemas de despacho usan el protocolo del teléfono para asesorar a los rescatistas en el uso del AED si se necesita ellos notifican al sistema EMS del sistema AED que se utilice.190, 191 El Colegio de Física Americana de Emergencia ha creado una política de endoso y coordinación con el sistema EMS para asegurar que las direcciones médicas del programa AED, sean incluidas por los testigos usando AED.192 Muchos otros sistemas organizaciones han tomado recomendaciones similares. 89, 90, 182

El Elemento de Éxito en los Programas PAD

La información objetiva en los detalles del éxito de los programas PAD hace falta. Sin embargo, las conjeturas más la información expuesta por las demás fuetes de información han identificado muchos elementos para el éxito del programa PAD. Debe de haber un lazo fuerte en la comunidad con la Cadena de Supervivencia. La innovación de métodos que sean efectivos, calidad del entrenamiento de las personas y el uso apropiado del AED es importante. 149 La incorporación de los despachadores de EMS al programa PAD permite un despacho directo de quien llama al AED más cercano y da instrucciones por teléfono si se necesita. . también permite que el personal de EMS aprenda a operar tipos específicos de AED, ayudando al cuidado del paciente.190, 191

El cuidado en la planeación, entrenamiento, comunicación con el sistema EMS y la mejora continua en la calidad son vitales para el éxito para los programas PAD. El director del programa debe de seleccionar con cuidado a quien use el AED, que estén motivados, accesibles durante el periodo de respuesta y capaces de desarrollar su deber. Una respuesta especifica al plan debe de implementar en cada lugar, localización del colapso- desfibrilar entre 4 y 5 minutos (ej. Lugar donde esta localiza el AED para que caminando no haga más de 1.5 segundos). La práctica sin aviso de simulacros y evaluaciones del desarrollo y respuesta también se recomiendan.

La causa más frecuente del mal funcionamiento de AED es la falta de mantenimiento. 150, 151 El aparato debe de mantenerse de acuerdo a las especificaciones que da el fabricante y es esencial. 152 Los sistemas regulares de evaluación deben de hacerse.

Los directores del programa PAD deben de atender necesidades emocionales de los rescatistas, que no están acostumbrados a dar cuidado de salvamento de emergencia.193 La revisión de caso por caso con la persona y el estrés de incidentes críticos son importante para quienes apoyen el programa PAD.193 Los directores médico deben incluir la responsabilidad de la calidad del entrenamiento y el cuidado médico dado por los rescatistas del sistema PAD. Los programas PAD deben de cumplir con las regulaciones y legislaciones locales o regionales.

La Efectividad de los Programas PAD

Varios estudios han demostrado el costo- efectividad del uso de AED en ambulancias BLS que dan programas PAD comparadas con otras intervenciones médicas. 53, 187, 194, 195* esta información establece la supervivencia substancial del beneficio y atractivo costo- efectividad así como el buen diseño y la buena implementación de los programas PAD.

El Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NGLBI), en conjunto con la AHA y la industria, se ha embarcado en el lugar de controlar, perspectivas clínicas de juicios para determinar la eficacia del costo- efectividad de colocar el AED en una variedad de lugares públicos. Tal evidencia científica es esencial para la toma de decisiones relacionadas con el gran potencial de la iniciativa PAD. El resultado final del juicio PAD no se esperan sino hasta dentro de 3 años. El resultado de un juicio largo, controlado, al azahar, multi- céntrico con perspectivas clínicas será necesario después para considerar al PAD como recomendación de Clase I.

Educación y Entrenamiento

Mantener las Habilidades

El resultado y experiencia de la de la encuesta en comunidades rurales ha demostrado que la respuesta de emergencia de los rescatistas puede ser de muchos años sin tratar a un paciente con paro cardiaco. 173- 175 Es por eso que, cada director del programa debe determinar como asegurar la el correcto desarrollo del BLS y del desfibrilador autómata externo. Los principios para la educación del adulto sugieren que la frecuencia de la práctica de las habilidades psicomotoras como el uso del AED en un simulacro de paro cardiaco ofrece la oportunidad de mantener las habilidades.

La Frecuencia en la Práctica

La frecuencia y el contenido de estas sesiones de prácticas han sido establecidas por varios programas exitosos. 6, 51, 173 Ahora muchos programas dan simulacros de práctica cada 3 ó 6 meses y han encontrado esta intervención muy satisfactoria. Mucho personal de los EMS ofrece simulacros una vez al mes. Le mantener la habilidad a largo plazo sucede de manera exitosa cuando el rescatista desarrolla un una rápida revisión del equipo frecuente y regular. Esta revisión incluye una inspección visual de los componentes del desfibrilador, sus controles y una revisión mental de los pasos que se deben tomar y el control para operar durante el paro cardiaco.

El comité de la AHA en ECC y los penalistas expertos internacionales animan a revisar las habilidades de rutina y las sesiones de práctica al menos cada 6 meses.

El Futuro del PAD

El futuro el PAD es muy probable que incluya mas mejoras en diseño de aparatos, hacer más fácil el uso del AED, más ligeros y menos costosos. El acceso público al AED está incrementando y su el uso del AED en diversos lugares está creciendo también. El desfibrilador autómata externo continuara incrementando la supervivencia del VF si los programas AED son bien implementados y el uso del AED se logra antes de los primeros minutos del paro cardiaco.

Fin del cuarto capítulo.

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