| Capítulo
Quinto.
Parte 5: Apoyo de Vida Avanzado Cardiovascular
Introducción al ACLS del 2000: Revisión de Cambios en Recomendaciones
de la ACLS de la Conferencia para la Guía del 2000
Guía
Basada en Evidencia de Resucitación Internacional
En la Segunda Conferencia de Evaluación Internacional de Evidencias de
la Asociación Americana del Corazón y la Conferencia internacional
para la Guía del 2000 en RCP y ECC, el nivel alto de participación
de expertos internacionales cambió profundamente el futuro
de las guías de resucitación y su desarrollo. Las guías en
el futuro no lograban validar y llegar a un consenso sin la
aprobación internacional. El enriquecimiento cuando los expertos
de diferentes países- con diferentes sistemas, diferente personal
y diferentes recursos- compartieron sus ideas, perspectivas
y experiencias. Nuestra guía no solo es descriptiva- “Es como
lo hacemos aquí” – pero ahora puede ser de prescripción- “Esto
es como se debería hacer en el futuro.”
Los expertos en la conferencia llegaron a un consenso fuerte para cambiar
un numero de guías sobre el RCP y ECC. Las porciones más grandes
de las guías anteriores quedaban habían quedado sin actualizar
o sin refinar basados en nueva información. Muchos temas,
sin embargo, han sido actualizados para reflejar el consenso
de las decisiones desarrollado de acuerdo con los principios
de la medicina basada en evidencia. Mientras el acercamiento
por medio de evidencia basada consista un numero de nuevas
guías será publicado, esto clarifica las perceptivas sobre
las evidencias revisadas-
y de la cantidad d investigación que se necesita todavía
hacer.
Nuevos Temas, Nuevos
Problemas, Nuevas Guías
Debido
al rápido desarrollo de las nuevas terapias y estrategias,
las secciones obre infracción miocardial aguda (MI) (ahora
síndrome coronario agudo) y paros han llegado a cambios mayores.
Hemos expandido esta sección en resucitación en situaciones
especiales de acuerdo a las experiencias acumuladas. Esto
incluye nuevos temas que se conocen son causas importantes
de paro cardiaco y de signos vitales alterados causado por
una sobre dosis de droga y toxinas, anormalidades eléctricas
que amenazan la vida, asma casi fatal y anafilaxia. Estos
problemas retan a los cuidadores de ACLS en todo el mundo.
Esta sección introductoria al ACLS discute estos retos en recomendaciones,
basadas en evidencia revisada y en opiniones de consejos.
La razón por la que las recomendaciones de clase y su acercamiento
por medio de la evidencia basada da un comentario breve de
la Conferencia de Evaluación de Evidencia para la Guía del
2000. Los detalles completos de este proceso intenso serán
publicados en la Conferencia
de Procedimientos de la Guía del 2000 y en el periódico
Anales de Emergencia Médica.
Las nuevas recomendaciones incluyen lo siguiente:
Farmacología de Resucitación
·
La Lidocaina es una gente estabilizador
que sufrió después de las evidencias. A pesar que la
Lidocaina permanece como aceptable para el tratamiento
de anti- arritmia y usar el tratamiento de shock- refractorio
VF y VT sin pulso, la evidencia apoya que su eficacia es pobre
y metodológicamente débil (niveles 6, 7 y 8 solamente). La
evidencia apoya que el amiodaron es mucho más fuerte (un nivel
i estudio) y justifica el uso de amidoran antes que la lidocaine
en al opinión de muchos. La conferencia de expertos concluyó
que la lidocaina puede seguir siendo usada para VF/VT debido
a la evidencia antigua, pero amerita solo una Clase Indeterminada
de recomendación (Clase Indeterminada).
La lidocaina no ha sido recomendada para el proplaxis de manera de rutina
para la arritmia ventricular en una situación de MI
para menores de 8 años. La conferencia de expertos re- examinó
este tema y concluyo que la información no justifica los cambios
específicos de la Lidocaina a un Clase III (evidencia de daño).
·
Aminodarone, un agente respetado y efectivo en los cuartos de hospital y de las unidades
d cuidado intensivo, está incluido en las notas del algoritmo
de VT y VF/ sin pulso. Los estados del sur “lo consideran
como antiarritmia” refiriéndose a notas antiguas. En problemas
metodológicos de estudio fuera del hospital los paro VF/VT
tienen un limite que
concluye con cualquier
antiarritmia. La evidencia apoya que
la antiarritmia, generalmente, en todos sus factores
se consideran categoría Clase IIb.
Sin embargo, en la parte fuerte del siseño y ejecución
en los estudios de PARO en Kudenchuk PJ. Cobb LA. Copass MK. Cummins RO, Doherty AM. Et al. N Engl J Med. 1999; 341: 871- 878, el amiodarone tiene una mejore evidencia para
apoyar que cualquier otro antiarritmico. Un panel de expertos
no tendría problema con las rutinas clínicas usando amiodatone
como primera opción atiarritmica
para ayudar el VF/VT. Está decisión practica debe de
ser hecha con la plena consciencia que la evidencia- fuerte
en el diseño- fue débil en la conclusión.
·
Magnesio ha ofrecido una efectividad solo en tratamientos en un estado conocido
de hipopomagnesio por lo que aun es recomendación Clase IIb
·
Vasopresión (vasopresión arginina) puede ser un agente opresor más efectivo que la epinefrina para ayudar al
regreso de la circulación espontanea en paros cardiacos. La
evidencia dada por juicios clínicos está limitada pero es
consistentemente positiva (Clase IIb). La vasopresión (40
UIV, no repetida) puede ser
sustituida por epinefrina
como un agente alterno de Clase IIb. Los efectos secundarios
más bajos puede ser el mejor indicador para la vasopresión.
·
La investigación
en altas dosis de epinefrina no han demostrado que el uso
rutinario de la dosisi inicial y repetida o aumentada de epinefrina
pueda mejorar la supervivencia de un paro cardiaco (Clase
Indeterminada). Tampoco las dosis altas de epinefrina (.1
mg/kg.) en adultos han mostrado mejorar la supervivencia o
el resultado neurológico. Algunas evidencias indican que los
supervivientes de paros cardiacos que reciben dosis altas
de epinefrina tienen más complicaciones después de la resucitación
que los sobrevivientes que reciben la dosis estándar. Debido
a que el potencial es daño es alto, la dosis alta de epinfrina (.
1 mg/kg.) no es recomendada (Clase Indeterminada).
Ventilación
·
El panel de
expertos en ventilación recomienda reducir el volumen de la
corriente de ventilación para pacientes
que no estén en colapso cardiovascular hasta aproximadamente
la mitad de lo recomendado previamente.
El volumen debe de sr aproximadamente de 6 a 7 mL/kg.
sobre 1.5 a 2 segundos (Clase IIa). Los volúmenes altos pueden
incrementar el riesgo de una infamación gástrica sin mejorar
la oxigenación de la sangre. Para guía clínica, los resucitadores
profesionales pueden usar el signo de
“levantamiento de pecho” como un indicador de los volúmenes
de ventilación que están entre un rango de 6 a 7 mL/kg. los
volúmenes de corriente más pequeños
pueden tener el riesgo de inducir a la hipoxia e hipercarbia.
A consecuencia, una recomendación par a dar oxigeno, ajuste en la base de oxigenación saturada, sin
embargo evidencia de alto nivel no ha es accesible para apoyar
esta recomendación.
·
La entubación Traqueal en pacientes inconscientes debe de ser intentada solo si
el cuidador tiene la experiencia para desarrollar esta habilidad.
Tal persona debe de incrementar su experiencia en entubación
traqueal al hacer entubaciones frecuentes o al entrenar
regularmente. Solo el personal con entrenamiento avanzado
en apoyo de vida y con habilidades documentadas debe de intentar
la entubación traqueal. Aun más, quien de ALS
y no tenga experiencia de campo regular (no- basado
en evidencias de la guía: 6 a 12 veces por año) deben de usar
alternativas, técnicas que no invadan y manejen las vías de aire.
·
En la ausencia
de un aparato de bolsa- mascara o autorización para desarrollar
una entubación traqueal el cuidador debe de dar alternativas
de aire (mascara laringeal de vía de aire, combitubo esofagal-
traqueal, vías de aire laringo- traqueal) (Clase IIb).
·
En la opinión
de muchos expertos la única recomendación importante de la
Guía 2000 está muy lejana: quien responda debe de confirmar
la posición traqueal del tubo usando un examen y técnicas
no físicas. Esto incluye
aparatos detectores esofagales, indicadores de corriente cualitativa
de CO2 y aparatos capnogáficos y capnométricos. En los
pacientes que no estén en un paro cardiaco completo estos
aparatos son Clase IIa. En paros cardiacos y condiciones de
bajo flujo pulmonar, estos aparatos
están en Clase IIb ya que los aparatos pueden indicar
falsamente la posición del esófago, llevando a una innecesaria
extracción del tubo bien colocado.
·
La evidencia
sugiere que el tubo
traqueal mal colocado después de una inserción exitosa
del tubo traqueal puede suceder en rangos muchos más altos
que los que se sospechaba
anteriormente. El énfasis debe de ser al colocar el tubo con
cuidado con un nudo o cinta. Con poca evidencia para apoyar
directamente cualquier aparto comercial específico, lo que
sostenga al tubo traqueal son recomendaciones Clase IIb. Durante una transportación larga fuera del hospital,
el inquieto paciente entubado
puede llevar un collar cervical y ser inmovilizado con bolsas
de arena (o cualquier otra técnica validada) para prevenir
que el tubo se desacomode. Los monitores de saturación de
oxigeno y de niveles de corriente de CO2 pueden detectar el desacomode
del tubo. La mejor técnica es la de prevenir, detectar y corregir
el desacomode del tubo es una vigilancia constante del cuidador.
Desfibrilación
·
Los cuidadores
con deber de desarrollar el RCP necesitan estar entrenados,
equipados y autorizados para usar el desfibrilador externo
autómata (AED) (Clase IIa).
·
Los hospitales
necesitan establecer un programa
fácil de entender para
dentro del hospital para un RCP temprano y desfibrilación
temprana. El personal y miembros del hospital entrenados en
RCP necesitan ser capaces de dar desfibrilación temprana.
·
Los hospitales
necesitan establecer programas que logre la desfibrilación
temprana a lo largo de las instalaciones y en áreas
de cuidado relacionados con estos pacientes (Clase
I).
Acceso Público a Programas
de Desfibrilación
·
El ECG Pre- Hospitalario de 12 Puntos mejora el diagnostico pre- hospitalario, reduce el
tiempo del tratamiento en hospitales, identifica las necesidades
del paciente, contribuye a la reducción de mortalidad y facilita
la colocación de centros cardiacos con instalaciones de intervención.
El ECG pre- hospitalario es útil y efectivo en sistemas
pre hospitalarios EMS urbano/suburbano y debe de ser un equipo
estándar en todas las unidades de ACLS que manejen pacientes
con síndrome coronario agudo (Clase IIa).
·
La terapia fibrionica es benéfica cuando el transporte de pacientes con infracciones agudas
tiene un camino largo de casa al hospital y debe de
ser considerado un sistema EMS rápido (Clase IIa). Hoy en
día, la revisión del pecho de paciente permite que el personal
de la ambulancia notifique al personal de hospital que la
persona tiene un probable MI agudo y va para tener más cuidados y otra evaluación.
-
Sí el tiempo
total de los siguientes 2 intervalos excede 60 minutos, considere
fibrionico pre- hospitalario: (1) ponga al paciente en contacto
con el personal del ACLS y (2) la llegada del personal ACLS
debe de seguir hasta llegar al hospital.
-
En Europa el
programa fibrionico pre- hospitalrio esta considerado sobre
el intervalo de 30 minutos. Aun más, si el Departamento de
Emergencia tienen un intervalo consistente fibrionico de más
de 60 minutos, el tratamiento fibrionico pre- hospitalario
debe de ofrecer mejores resultados.
·
La angioplastía es una alternativa a la terapia fibrionica (Clase I) en centros con alto volumen
y operadores experimentados.
Los pacientes con shock cardiogénico que son menores
de 75 años de edad necesitan transportación
a centros de intervención cardiaca para la iniciación
de agiopaltía primaria y de la colocación del globo intra-
aortico. Los benéficos ocurren solo cuando se coloca el globo
en un tiempo promedio de menos de 90 minutos )Clase I). Los
pacientes que no son elegibles para terapia fibrionica por
que hay un riesgo de
sangrado intracraneal necesitan ser transportados o transferidos
a estos centros (Clase IIa). Pacientes con infracciones grandes
anteriores, presión sanguínea baja (presión sanguina asistólica
menor igual a 100 mm Hg), con incremento de rango de corazón
(mayor igual a 100 latidos por minuto), o más de un tercio
de ellos son candidatos (Clase IIa). Los sistemas EMS pre-
hospitalarios deben desarrollarse en conjunto con la policía donde sea aplicable.
-
La terapia antiplatel
con glicoproteina Iib/IIIa
inhibidores para pacientes sin ondas- Q MI y alto riesgo
de angina inestable da beneficios clínicos significantes (Clase
II). Terapia anti- trombosis con bajo peso molecular
es ahora una alternativa para no fraccionar la heparina
en pacientes con alto riesgo de angina inestable/sin ondas
Q MI.esta clase de agenes son heterogeneos. En parte por el
anti- factor variable Xa de inhibición (Clase Indetermida).
La sosis de la heparina sin fraccionar cuando se usa junto
con la terapia fibrin-
especialitics (alteplase, reteplase) es ahora reducido a 60
U/kg (máximo de 4000U) y una infusión de 12 IU/kg. por hora.
Esta reducción de dosis ayudará a minimizar los incidentes
de hemorragia intracerebral.
-
La manipulación
metabólica de la infracción
de glucosa- potasio—insulina esta bajo investigación continua.
La terapia es aceptable y de algunos beneficios para la diabetes
y pacientes con reperfusión (Clase IIb).
-
Todos los pacientes
con MI agudo, incluyendo los que no tengan ondas- Q MI necesitan
aspirina y bloqueadores- B en la ausencia de contra indicaciones
(Clase I). Los pacientes con infracciones grandes pasadas,
disfunción ventricular izquierda y eyección fraccionara de
más de 40 % necesitan una enzima inhibitoria agiotensina-
convertida en la ausencia
de hipotensión.
Paro
·
Tejido Plasminogeno Activador Re- combinado Intravenoso
(rtPA) mejora los
resultados neurológicos cuando se administra dentro de las
primeras 3 horas del
paro en pacientes que encajan en los criterios fibrionicos
(Clase I). Pacientes con paros presentándose dentro de unas
horas requieren intervención de emergencia. La urgencia debe
de ser igual que con un MI agudo, con segmento- ST elevado.
·
El uso de rtPA en pacientes con síntomas presentados dentro
de las 6 primeras horas en un Departamento de Emergencia bajo
investigación. Mientras los sub- grupos como pacientes
pueden tener beneficio de la terapia fibrionica, el
uso rutinario se recomienda actualmente (Clase Indeterminada).
·
La prouroquinacia ha dado como resultado una mejoría en el resultado neurológico de pacientes
tratados dentro de las primeras 3 a 6 horas en un completo
pero no publicado estudio. Revisando la información publicada
y los estudios adicionales ha sido necesarios antes de que
este agente fibrilastico sea recomendado (Clase Indeterminada).
·
Los sistemas
EMS deben de implementar un protocolo
pre- hospitalario de paro para identificar rápidamente
a los pacientes que puedan tener beneficios de la terapia
fibrionica. Este acercamiento es similar al protocolo
que los dolores de pecho del paciente (Clase IIb). La transportación
de estos pacientes que pueden ser candidatos para la terapia
fibrionica deben de
ser identificados por los hospitales como paros agudos en
instalaciones con tratamiento dentro de las 24 horas con una
tomografía computarizada y
su interpretación (Clase IIb).
Cuidado Post- Resucitación
·
Después del
paro cardiaco, no caliente al paciente con actividad que están
en medio de una hipotermia (Clase IIb). La actividad después
de un paro cardiaco por la hipotermia esta bajo la investigación
clínica (Clase Indeterminada). Trate a los pacientes
con fiebre con cuidado por la normotermía, es uno de
los objetivos de la terapia temprana (Clase IIa).
·
Después del
paro cardiaco, los valores de ventilación del paciente con
ventilación mecánica deben de meterse dentro del rango normal
(Clase Iia). La hiperventilación puede ser mala y debe de
ser evitada (Clase III). Una excepción para la hiperventilación
en pacientes que tienen signos de hernia después de la resucitación.
Toxicología
·
Su uso está
asociado con arritmias ventriculares serias y síndromes coronarios
agudos. El uso de bloqueadores- B en pacientes con síndrome
coronario agudo asociado con cocaína ha causado una vaso-
constricción coronaria y debe de ser evitada (Clase III).
Los nitratos deben de ser la primera línea de terapia (Clase
I) junto con los benzodiazpinos (Clase IIa). Los agentes adrenegicos bloqueadores pueden inducir taquicardia deben
de ser reservados para pacientes que no responden a nitratos
y benzodiazepinos (Clase IIb).
·
La hipotensión
o arritmia ventricular ocurre con un triciclo de sobre dosis.
La inducción del sistema alcalino (pH de 7.50 a 7.55) es el
tratamiento a escoger (Clase IIa). Los agentes anti-
arrítmicos como la lidocaina o la procainamida no han
sido estudiados en estas situaciones (Clase Indeterminada).
·
Una falla respiratoria
aguda (dosis respiratoria e hipoxia) puede ocurrir con sobre
dosis de opio. Para revertir estas anomalías por medio de
la ventilación mecánica antes de administrar la naloxina.
Esto reducirá el incidente de edema pulmonar y arritmias serias
asociadas con la elevación abrupta de actecolamina (Clase
Iia).
Revisión del ACLS
El ACLS incluye la habilidad y el conocimiento necesario para dar un
tratamiento temprano de paro cardiopulmonar. Otras áreas importantes
son incluidas en el manejo adecuando de situaciones parecidas
que pueden llevar a paro cardiaco y la estabilización del
paciente en un periodo temprano para el éxito de la resucitación.
El ACLS incluye (1) apoyo básico de vida; (2) el uso de equipo
avanzado y técnicas especiales para estabilizar y mantenimiento
efectivo de la circulación y ventilación; (3) el monitor ECG,
la interpretación de las 12 guías, y
reconocer la arritmia; (4) establecer y mantener el
acceso intravenoso; (5) terapias para el tratamiento de pacientes
con paro cardiaco o respiratorio (incluyendo estabilización
en la etapa del post- paro); (6) tratamiento de pacientes
con síndromes coronarios agudos, incluyendo MI agudo; y (7)
estrategias para una rápida asesoría o tratamiento con el
tPA escogido para el paciente. El ACLS incluye el conocimiento,
entrenamiento y juicio requerido para usar estas habilidades
y la habilidad de desarrollarlas.
Las comunidades deben de proveer un rápido y efectivo ACLS. Todas las
comunidades deben de tener los implementos de la Cadena de
Supervivencia y dar la mayoría de los componentes de ACLS
de alta calidad como sea posible, en articular desfibrilación
muy temprana usando AED (ver “Parte 4: Desfibrilador Autómata
Externo: La Clave para el Eslabón de la Cadena de Supervivencia”)
y no invadir la vías de aire.
Los BLS y el ACLS deben de integrarse a la comunidad como parte del sistema
EMS. El sistema debe de tener suficientes personas entrenadas
en BLS para asegurar la ventilación inmediata y asistencia
de circulación a cualquier víctima de paro cardiaco dentro
de un rango de 5 minutos y la entrada inmediata de una víctima
a un sistema EMS. Nosotros apoyamos la implemetación del acceso
público a desfibriladores en lugares de alto riesgo. En cambio
el sistema de cuidado, bajo la supervisión médica, debe de
dar personal de rescate adecuadamente entrenados en BLS y
ACLS para responder rápidamente cuando sean llamados. El ACLS
debe de continuar ya sea hasta que el paciente sea admitido
a una instalación médica capas
de continuará con los cuidados o hasta que los esfuerzos de
apoyo de vida hayan sido terminados por orden de un médico
responsable o por un directivo avanzado.
El mismo nivel de entrenamiento, compromiso y supervisión médica debe
de ser aplicado dentro de los hospitales ACLS. En particular
un rápido BLS y una desfibrilación rápida debe de
estar accesible en todas las áreas de las instalaciones
de cuidados (Clase IIa).
Desfibrilación Temprana
y BLS
Para la gente con paro cardiaco, la
desfibrilación temprana en menos de 5 minutos es una meta
de alta prioridad. La comunidad y dentro del hospital el ACLS
debe de ser apoyado pero un programa de BLS bien establecido
que puede ser para una emergencia de RCP. La Conferencia de
Evaluación de Evidencia y la Conferencia para la Guía del
2000 afirma y apoya la desfibrilación temprana desde 1991-
la recomendación para los cuidadores con deber de responder
a un paro cardiaco debe de tener educación, equipo y debe
estar autorizado para desarrollar la desfibrilación autómata
externa (Clase IIa). El tiempo de respuesta ideal debe de
ser logrado cuando la gente se colapsa frente a un AED. En
tal caso la mayoría de los lugares y en general la supervivencia
ha sido de 70% a 80%.
Para los paros respiratorios, las vías de aire conjuntas y los aparatos
de ventilación deben de estar disponibles. En los paros cardiacos
la desfibrilación temprana es
una necesidad clara y debe de tener la prioridad más
alta. Hoy en día, con la accesibilidad de los AED, los desfibriladores
se consideran parte del BLS. El equipo adicional no debe de
distraer la atención o el esfuerzo de las medidas básicas
para la resucitación. El personal de rescate debe de conocer
las indicaciones para las técnicas para usar el equipo. Tal
equipo debe de ser probado periódicamente de acuerdo con las
regulaciones prescritas y cada prueba debe de ser
documentado.
Sección 2: Desfibrilación
Para una persona con VF la probabilidad de una desfibrilación exitosa
y la supervivencia al ser dado de alta en un hospital es directa
y relacionada negativamente con el tiempo del intervalo entre
el comienzo del VF y dar el primer shock. 1-3
la desfibrilación temprana por los rescatistas y las
personas entrenadas es una implementación racional del concepto
que la de desfibrilación temprana ayuda al rango de supervivencia
y al ser dado de alta del hospital. La desfibrilación ha revertido
los paros cardiacos VF en un numero de pequeños casos serios
(American Airlines, QANTAS Airlines,4 el Aeropuerto
O’Hare de Chigago, 4ª y los casino de Las Vegas5).
Estos ejemplos dramáticos de la efectividad de la desfibrilación
temprana por rescatistas no tradicionales han dado fuerza
a los programas PAD en los Estados Unidos.6- 10
Por más de una década la AHA ha recomendada que cada vehículo ambulancia
este equipado con un desfibrilador y el personal entrenado
en desfibriación.11 todos los cuidadores con deber
de desarrollar el RCP deben de estar entrenados, equipados
y alentados a practicar la desfibrilación (Clase IIa). La
Conferencia para la Guía del 2000 recomienda que la desfibrilación
temprana sea accesible
a lo largo del hospital y fuera de las instalaciones del hospital
(Clase IIa). El uso del desfibrilador ahora trasciende a los
cuidados ACLS y BLS. Esta sección se dirige al uso de los
desfibriladores estándar, incluyendo la cardio- versión, para
los cuidador experimentados en el medio del ACLS. La desfibrilación
temprana, el desfibrilador autómata externo y los PAD son
también discutidos en “Parte 4: El Desfibrilador Autómata
Externo: La Clave para el Eslabón de la Cadena de Supervivencia.”
Requerimientos de
Energía para el Desfibrilador
El desfibrilador depende que la selección de la energía sea suficiente
flujo de corriente a través del corazón (corriente transmiocardial)
para lograr la desfibrilación mientras al mismo tiempo causa
heridas eléctricas mínimas al corazón. Un shock no terminara
con la arritmia si la energía es muy baja. El daño funcional
y morfológico puede resultar si el flujo de energía es muy
algo.12,13 La selección de la corriente adecuada
también reduce un numero repetitivo de shocks y limita el
daño al miocardio.14 No existe una relación definitiva
entre el tamaño del cuerpo y la energía requerida para la
desfibrilación de un adulto. Los impedimentos trans- torácicos
juegan un papel importante (Ver abajo).
Desfibriladores de
Onda Bifásica
Los desfibrildores modernos, incluyen el AED, que da una energía o corriente
con formas de onda. Los niveles de energía varían con el tipo
de aparato y el tipo de onda. Varios tipos de ondas monofásicas
han sido usados en los desfibriladores modernos. Las ondas
bifásicas han sido recientemente desarrolladas y aprobadas
para el mercado y el uso clínico. El cuerpo de la evidencia
sobre la eficacia y seguridad de los aparatos usando ondas
bifásicas ha incrementado dramáticamente en 4 años desde que
el primer aparato estuvo en el mercado. El primer AED bifásico
aprobado fue usado den Estados Unidos y uso una onda colocada con una energía baja
(150 a 175 J) que lo recomendado por la AHA (22J) para el
primer shock. El primer aparato también fijo su no escala,
que significa que el nivel de energía
del shock no podía ser incrementado. En la revisión
de evidencia reciente de 11997 para la no escala de forma de ondas bifásica de baja energía fuera
del hospital para paros,15 Las revisiones concluyeron
que el shock bifásico
de energía baja, dio sin incrementar la energía, los resultados
cínicos logrados en los shocks monofásicos con niveles de
energía incrementados.
Las ondas monofásicas dieron corriente en una dirección de desfibrilador
monofásico y variaba su velocidad y su frecuencia de onda
caía y la velocidad bajaba hasta regresar a cero voltios.
Si las ondas monofásicas caían a cero gradualmente su usaba
el termino Senosoide. Si las ondas caían instantáneamente, el termino exponencial truncado se usaba. Las ondas
bifaásica, en contraste, daban una corriente que fluía de a una dirección positiva para una duración
especifica para el resto de los milisegundos de la descarga
eléctrica. La onda bifásica
ha probado ser superior a las ondas monofásicas para
la desfibrilación al implantar desfibriladores. 15, 17
(ver Figura.)
En 1996 la Administración de Comida y Medicinas aprobó el uso del primer
AED con ondas bifásicas. Estas eran ondas bifásicas de exponencial
truncado (BTE) con compensación. Este AED dio solo sin escala
15 shocks. Los estudios compararon estas ondas con las ondas
monofásicas senosoides convencionales (MDS) de 200 y 360 J.
Esto estudios fueron conducidos en estimulación electrofolica
durante la implantación de desfibriladorees- cardiovertores
(ICD). En el proyecto
fundado por los fabricantes del desfibrilador, los investigadores
observaron que el shock de 150 J lograba el primer shock del
desfibrilador en el mismo rango de shocks de 200 J MDS. El
BTE producía shocks de 150 J y menos segmentos- ST que los
MDS y 200 J. Los investigadores han reunido información en
hospitales (estudios electro- fisiológicos y en pruebas ICD)
y fuera de los hospitales. Los investigadores indican que
el shock con onda de baja energía repetitiva bifásica (shocks
repetidos en menos de 200 J) tiene el equivalente o el éxito
más alto para la terminación eventual con el VF que los desfibriladores
que pueden incrementar la corriente (200, 300, 360 J) con
shocks sucesivos (escala).
Desfibrilación con
Ondas Bifásicas
La energía optima para las ondas bifásicas de la desfibrilación no han sido determinadas. De
manera importante, el primer shock con energía baja de bifásica
no determina el rango para terminar el VF. El porcentaje de
pacientes que fallan al responder a una primera o sucesiva
shock bifásico con energía constante de menos de 200 J permanece
sin descubrir. ¿Los pacientes
con VF que no responden a shocks múltiples de “energía
baja” después requieren shocks bifásicos de energía alta?
o ¿Los pacientes requieren solo shocks de energía baja pero repetidos?
Eficacia relativa de las olas monofásicas y bifásicas para los desfibriladores transtorácicos después de
un tiempo corto y largo de fibrilación ventricular. Re- imprentas
con el permiso de Walcott GP Meinick SB, Chapman FW, Jones
JL, Smith WVM, Ideker RE. Eficaciá relativa de la forma de
onda monofásica y bifásica para la desfibriación tranastorácica
después de una duración corta y larga de fibrilación ventricular.
Circulación. 1998; 98: 2210- 2215.
Las investigaciones todavía no determinan la onda bifásica optima. Las
ventajas potenciales de la nueva variante en ondas bifásicas,
como la onda
rectilínea de primer pulso, son desconocidas. Los investigadores
necesitan estudiar la eficacia del “impedimento de compensación.”
La compensación para pacientes puede ser impedida si se logran
cambios de duración y voltaje en los shocks o al dejar la
membrana residual cambiante (llamada burping). Ya sea que haya un rango
optimo en la primera etapa
o la segunda etapa de duración el punto líder de amplitud
es todavía poco clara. El tiempo para el inicio y la extensión
del daño cardiaco de las ondas bifásicas son comparadas con
las ondas monofásicas son un misterio. Finalmente, sería importante
determinar si la onda es más efectiva para resultados
inmediatos (desfibrilación) y resultado
en corto plazo (circulación espontanea, admisión al hospital)
resultados mejores en
un largo plazo (supervivencia
y dada de alta del hospital, sobrevivir por 1 año).
Estas son preguntas críticas en comunidades en donde le intervalo
del colapso al primer shock es muy largo.
Energía de Shocks
La recomendación tradicional de energía para el primer shock de ondas
monofásicas es de 200 J. 20 El nivel de energía
para el segundo y tercer shock puede ser el mismo (00 J) o
tan alto como 360 J. Incluso el shock fallido a una energía
puede ser exitoso si se repite. La energía cínica no necesita
ser incrementada solo porque el primer shock fallo en desfibrilar.
Cualquier energía dada tienen una probabilidad constante de
lograr la desfibrilación. Los shocks repetidos, incluso en
el mismo nivel de energía, sumado a la probabilidaad de la
desfibrilación exitosa. Esto no es inminentemente obvio pero
puede clarificarse con un ejemplo. Una onda con un rango de
desfibriación de 80% puede dejar al 20% de las víctimas con
VF con el siguiente shock: de 100 personas. El primer shock
= 20 en VF; el segundo shock = 4 en VF (20 % de 20:
el tercer shock = 1 en VF (20% de 4)). A pesar que esta onda
con un rango de 80% de
éxito, solo lograra el 99% de éxito si los shocks, sin escala,
sucesivos se consideran en una intervención.
Flujos de corriente más alta sucederán para los siguientes shocks incluso
en la misma energía,
ya que el impedimento transtorácico decae con los shocks repetidos.21,
22 Estos argumentos a favor
de repetir el segundo shock con la mima energía que
el primero sigue si el VF persiste, pero la reducción del
impedimento transtorácico son solo modestos.21
un incremento en la corriente es más predecible cuando la
energía del shock es incrementada. Esto apoya que el segundo
shock debe de ser de más energía. Un compromiso entre estas
pociones es el uso del rango de energías (200 a 300 J) para
el segundo shock monofásico.
El incremento en la corriente/voltaje y el dar el tercer shock de 360
J inmediatamente sí los shocks monofásicos fallan al desfibrilar
el corazón. Sí el VF se termina desde el inicio por el shock
pero recurre más tarde en un paro, de los shocks subsecuentes
en el nivel de energía
que previamente había sido exitoso.
Nosotros no podemos hacer una recomendación definitiva para la energía
del primer y de los siguientes intentos de desfibrilar en
bifásica. Los cambios actuales confirman que la energía del
shock bifásico menores a 200 J son seguras y efectivas. Incluso
para ambas escalas y- sin escalas- la energía del desfibrilador
esta accesible, y hay suficiente información para recomendar
un acercamiento u otro. Cualquier tipo de superioridad en este momento no se puede apoyar. La energía
sin escala bifásica tiene más rango de éxito para la terminación
de VF equivalente o más grande que los shocks monofásicos
(Clase IIa) que incrementa la energía con cada shock.
El determinante más importante para la supervivencia de un adulto de
un VF es la rápida desfibrilación. Dar los shocks tan pronto
como el desfibrilador este accesible 1, 2. Sí los
primeros 3 shocks fallan en la desfibrilación inmediatamente
continúe con el RCP y continúe con la Guía de ACLS para VF/VT:
IV acceso repentino, entubación traqueal, epinerino; shocks
si todavía hay VF; considere amiodaron o lidocaina.
Cardioversión
Fibrilación de Atril
La energía inicial recomendada para la cardioversión de la fibrilación
de atril es e 100 a 200 J MDS. La taquicardia supraventricular y paroxismo
(PSVT) requiere de menos energía. Una energía inicial
de 50 a 100 J MDS es normalmente suficiente, con los incrementos
de energía si el shock inicial falla.23- 25 La
desfibrilación atrial de la cardioversión transtorácica con
bja energía (120 J), rectilínea, con primer pulso de onda
bifásica superior a 200 J MDS en un atril controlado. 26
La cardioversión con onda bifásica es ahora accesible, pero
hace falta más información antes de especificar una recomendación
comparativa.
Taquicardia Ventricular
La cantidad de energía requerida para la cardioversión del VT depende
en las características y el rango morfológico de la arritmia.27
El VT monofórmico (rango y forma regular) con o sin respuesta
del pulso responde bien a un shock de cardioversión con una
energía inicial de 100 J MDS. El VT polimórfico (morfología
y rango irregular) responde de manera similar a un VF. La
energía inicial del shock debe de ser de 200 J MDS. Se debe
de incrementar paso a paso sí el primer shock falla en cardiovertir.
27
Impedimento Transtorácico
La desfibrilación es lograda por el paso de suficiente corriente eléctrica
(amperes) a través del corazón. La energía escogida (joules)
y el impedimento transtorácico (ohms), o resistencia al flujo
de corriente, determina el flujo de la corriente. Los factores
que determinan el impedimento transtorácico incluyen la energía
seleccionada, tamaño de electrodo, parche de piel adaptado
al material, numero y tiempo del intervalo previo al shock,
fase de ventilación, distancia entre los electrodos (tamaño
de pecho), y presión en el parche de electrodos.21, 22,
28 El adulto humano promedio tiene un impedimento de
aproximadamente de 70 a 80 amperes. 13, 21, 22, 29- 31
Cuando el impedimento transtorácico es muy alto, un shock
bajo de energía no generará la corriente suficiente para lograr
la desfibrilación. 13, 24, 30 Para reducir el impedimento
transtorácico, el operador del desfibrilador debe de presionar
siempre con firmeza en la manija de los parches de los electrodos
y usar un gel o crema o gasa con solución salina entre e parche
del electrodo y el pecho. La auto adhesión del parche del
electrodo del monitor/desfibrilador
no requiere de presión adicional. El uso de parches “desnudos”
sin un material entre los electrodos y el pecho
creara un impedimento transtorácico muy alto, con
ocasional arco. (Aunque extremadamente raro, en un
medio con mucho oxigeno como las unidades de cuidado crítico
el arco ha producido fuegos sí hay presencia de un acelerante).
Rasurar rápidamente el área donde se intenta colocar el parche
puede ser necesario. El libro de texto de la AHA Heartsaver AED for the Lay Rescuer and Firs Responder contiene
una excelente descripción de un acercamiento exitoso para
rasurar el pelo del pecho.
Desfibrilación con
Corriente Basada
El
VF y otras arritmias cardiacas pueden ser terminadas con un
shock eléctrico cuando suficiente corriente pasa a través
del miocardio. Una alternativa prometedora sobre el acercamiento
con la desfibrilación es el uso de corriente eléctrica (amperes)
en vez de energía (joules). Este acercamiento previene el
intento de dar niveles inapropiados de baja energía al paciente
con alto impedimento.
La terapia de corriente basa también previene dar shocks de
energía altos a pacientes
con bajo impedimento, que podrían resultar en corriente excesiva
y daños al miocardio y falla al desfibrilar.13, 24
Los
estudios cínicos usando ondas en forma MDS para shocks han
intentado identificar el rango de la corriente necesaria para
lograr la desfibrilación y la cardioversión. La corriente
optima para la desfibrilación ventricular parece estar entre
30 y 40 A MDS. 29- 31 la información comprable
en dosis de corriente para shocks con onda bifásica esta bajo
investigación
Posición del Electrodo
Coloque
los electrodos en posición donde maximize
el flujo de la corriente a través del miocardio. La
colocación estándar es un electrodo justo a la derecha del
borde superior de la clavícula. Coloque el segundo electrodo
a la izquierda del pezón con el centro del electrodo en la
línea a la mitad de la axila. Una alternativa aceptable es
la de colocar la pala “apex” anterior, sobre la izquierda,
y la otra pala (con el nombre de “esternón”) posterior a l
corazón en la infrascapular derecha. 32, 33 tenga
cuidado que los electrodos estén bien separados y que
la pasta o gel no este regada en
el pecho entre las palas. Ya que la corriente puede
fluir por un camino superficial a lo largo de las
paredes del pecho, “fallando” al corazón. El parche del electrodos de auto adhesión del monitor/desfibrilador es
también efectivo y pueden usar cualquier tipo de colocación.31
Cuando
se desarrolla una cardioversión o desfibrialción en un paciente
con marcapasos permanentemente
o ICD no coloque los electrodos cerca del aparato generador,
ya que la desfibrilación puede causar un malfuncionamiento.
Un marcapasos o ICD también puede bloquear algo de corriente
al miocardio durante la desfibrilación, dando energía menos
optima al corazón. Finalmente, ya que algunos desfibriladores
con flujo de corriente interfieren con el marcapasos siempre
re- evalúe después del shock (s) al paciente con un marcapasos permanente. 34
Las funciones del ICD también
deben de ser evaluadas.
Tamaño de Electrodo
La
Asociación para los Instrumentos Avanzados de Medicina recomiendan
un electrodo de tamaño de 50 cm2 como mínimo para
electrodos individuales. 35 La suma del área de
electrodos debe de tener como mínimo 150cm2. Los
electrodos más grandes tienen un impedimento más bajo, pero los electrodos más grandes pueden tener un menor
flujo de corriente transmiocardial.36
Para
la desfibrilación de adultos, los parches de los electrodos
y en los parche de los electrodos de auto- adhesión se usan
con un diámetro de 8 a 12cm para que se desempeñen bien.21,
31, 37 Incluso los
parches más pequeños han sido encontrados efectivos38
en la duración de un VF breve.
Cardioversión Sincronizada
El
dar energía debe de ser sincronizado con el complejo QRS para
reducir la posibilidad de inducir un VF, que pueda ocurrir
cuando se da un shock y “golpea” la porción relativa del refractor
del ciclo cardiaco.32 La
sincronización prevenir esta compilación se recomienda
cardioversión hemodinámicmente estable con taquicardia compleja,
taquicardia supraventricular, fibrilación de atril y atril.
El VF requiere de un modo de desfibrilación desincronizada.
Es importante notar que la sincronización en el VT puede ser
difícil y llevar a
otra cosa debido a las amplias, complejas y variables forma
de arritmia ventricular. el paciente con VT que no tiene pulso,
inconsciente, hipotenso o con edema pulm | 
